公益性公立医院为何会逐利？

医药经济报

贺昊专栏

　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第91期）提到，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办近日会同有关部门组织专家对17个试点城市及福建省三明市的公立医院改革情况进行了评估。评估报告显示，取消药品加成并不能从根本上破除“以药补医”，更难以解决医生逐利问题，看病难、看病贵问题仍然比较突出。一些公立医院药占比并未出现明显下降，甚至出现了以检查、化验养医的情形。患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%。

　　在什么是公益性的医疗服务还存在争议的时候，公益性的公立医院无法摆脱对经济利益的追逐，虽符合逻辑，却不合情理。

　　长久以来被诟病的所谓所有者缺位，对公立医院自身的公益性究竟是何影响，似乎也没有定论。尤其是在所谓政府财政补助不充足的氛围中，公立医院通过营利性的医疗服务获取继续存在下去的财务资源，无可厚非。原本就未有清晰定义的含有公益性质的基本医疗服务，与完全可以名正言顺的追求经济利益的非基本医疗服务共同存在于公立医院，在医学本身并不完美的前提下，从规避医疗风险角度，与单纯追逐经济利益这两者之间，医疗行为本身无法表露其背后的动机。这样的“鱼目混杂”靠什么来甄别呢？靠医生的道德自律来自我把控吗？显然不行。任何立基于个人道德的制度设计、行为选择都将产生巨大风险。

　　公立医院对经济利益的追逐，不能从绝对论的角度来做一个好与坏的判断，它一定基于程度上的评价，是相对的。

　　公立医院所有者缺位的最直接的后果就是效率所引致的利益剩余成了虚设，没有人真正为低效负责。而医疗行为的非标准化、随意性，又使得医生作为个体追逐利益的行为没有可以判别的标准。这些，都使得在整个经济日益发达，个体可以名正言顺地追逐利益的今天，医生也不必为所谓道德伦理而背离主流，所有关于医生逐利，甚而导致医院逐利的说辞，其实都该归于制度、体系构建的欠缺。“好的制度能让坏人变好，坏的制度能让好人变坏”，这一洞见应该被广而告之。

　　要让公益性的公立医院以及医生个体摆脱对经济利益的追逐，或者被限制在合理的范畴内，恐怕还需从以下几个方面着手。

　　首先，要明确什么是公益性的基本医疗服务。根据陶红兵教授的研究，明确公益性的基本医疗服务从医疗技术分类本身，并不具备很大的难度。而一旦让基本医疗服务与非基本医疗服务有了“泾渭分明”的界垒，则服务的公益性就公开透明，对利益本身的追逐就有了程度上的边界。

　　其次，将基本医疗服务标准化。任何随意性的服务，其成本构成和效果都是无法有效测量与评价的。而从医学发展的角度来言，能够将基本医疗服务标准化、规范化到怎样的程度，其实也是医学水平的更全面的反映。当然，标准化、规范化的基本医疗服务，在成本与利润的构成上也将更加透明，医院及医生追逐经济利益的边界将更加清晰。

　　再往深一步，可以将营利与非营利对医院的划分改变成基本医疗与非基本医疗。毕竟公益性与非营利性之间不存在一一对应的关系。公益性不完全排斥营利性，否则，效率的提升没有了最直接的激励。同时，非营利性机构也无法杜绝个体的营利动机。而后一种其实是对公益性的一种利用，所谓“挂羊头卖狗肉”。而以基本医疗与非基本医疗对医院划分，则通过上述第二条的诊疗行为的规范化，将基本医疗服务的营利空间控制在一个合理的范畴，既可以在社会经济水平不断提高的基础上，最大化地满足对大多数人的基本医疗需求，凸显基本医疗服务的公益性特征，又基于不同医院之间服务效率的差别起到鼓励优秀的激励作用，可以有效地提升整个社会的基本医疗服务水平，可以说，实现了在帕累托层面的公益性——帕累托改进。

　　总之，公立医院、医生对利益追逐的程度，是需要靠制度设计来加以规制的。仅靠指责医院、医生所谓的医德不端有失偏颇，且于事无补。