在强迫症临床试验中 “治疗反应”，“缓解”，“痊愈”，“复发”的定义 Treatment response, remission, recovery, and relapse in clinical trials of OCD

本文翻译自：

David Mataix-Cols, PhD, Karolinska Institutet, Helen Blair Simpson, MD, PhD, Columbia University Definition of treatment response, remission, recovery and relapse in clinical trials of Obsessive-Compulsive Disorder: A delphi study World Psychiatry 2016

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调查问卷内容

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对治疗的反应

“相比于基线，症状有显著的缓解（包括持续时间，症状所致的痛苦烦恼，对生活和社交的干扰，回避行为），并且维持了一段时间。
您是否认可这个定义

1. 是
2. 否

Y-BOCS / CY-BOCS评分下降35%作为治疗反应的指标是具有操作性的，有研究认为在急性期治疗后这样的分界理想地平衡了敏感性和特异性。(Farris et al., 2013; Lewin et al., 2011)
您是否认可这个定义

1. 是
2. 否

除了Y-BOCS / CY-BOCS分数减少，治疗反应的定义还应该有额外参考。因为发病时较为严重的患者在治疗后分数明显下降,从而更有可能被认为是有治疗反应的。最常见的额外参考工具是临床疗效总评量表（CGI）的1级（显著进步），或2级（进步）。
您是否认可这个补充定义：

1. 是
2. 否

部分缓解的概念定义为Y-BOCS / CY-BOCS减少超过25%,但低于35%，这样的定义是有必要的并且是易操作的。
您是否认可这个定义

1. 是
2. 否

部分缓解的定义也应该参考临床疗效总评量表，在这种情况下对应的3级(稍进步)最为恰当。
您同意吗?

1. 是
2. 否

治疗反应的定义还应该包括一个时间窗,如一个月。『一个月的时间要求』具有较好的临床价值，但并没有数据支持这样一个特定的时间，我们希望您能考虑以下内容:
A. Y-BOCS中提问的问题是参考前一周的情况。因此，之前的临床试验都是用一个周来定义治疗反应的。
B. 在临床试验的情况下，要求评估超出一周的缓解情况是非常困难的。
C. 据我们所知,没有精神疾病在随机对照试验中使用一个月来定义治疗反应的时间窗。
根据以上,我们想建议一周作为治疗反应的最低时间要求。
您同意吗？

1. 是
2. 否

● 关于强迫症治疗反应定义的其它想法？

临床缓解和痊愈的定义

“临床缓解”的定义：“病人不再满足强迫症的诊断标准,几乎没有持续出现的症状。强迫思维、行为、以及回避，可能出现但耗时不长,不干扰患者的日常生活。”
您是否认可这个定义：

1. 是
2. 否

需要多久才可以认为某个患者处于缓解期？一般认为是一个月，同上面的情况很类似，这个定义具有良好的临床操作性,但没有数据支持,具体请参考参考上面的A,B,C。我们想建议一周作为判断缓解期的最低要求，您同意吗？

1. 是
2. 否

“临床痊愈”的定义:
病人不再满足强迫症的标准,一段时间内几乎没有症状。残余的强迫思维、行为和回避症状可能会出现，在此期间严重程度略有波动,但基本上不耗时、不干扰日常生活,因此不需要进一步的治疗。临床医生此时可以考虑中止治疗,如果继续治疗,其目的是为了防止复发。您是否认可这个定义：

1. 是
2. 否

有关症状缓解的病人持续多长时间才能称其为“痊愈”，目前还有争议。大约42%的学者认为至少6个月(心理学家为主),大约43%的学者认为至少一年(精神科医生居多)。请参考以下几点:
● 大多数国际药物治疗指南（如：APA,NICE）建议强迫症患者应该维持治疗剂量的SSIRs类药物至少一年。
● 药物和心理治疗试验采用相同的要求
由于这些原因,我们建议痊愈的定义是至少一年处于最轻的症状。
您是否同意这个定义:

1. 是
2. 否

“缓解”和“痊愈”的定义容易混淆，目前的标准有治疗后的Y-BOCS / CY-BOCS评分:【1】≤8、≤10、≤12;【2】”Jacobson-Truax”临床显著变化标准;【3】不再符合诊断标准。鉴于这种情况，我们希望您能参考:
● 有研究数据支持治疗后Y-BOCS / CY-BOCS减少≤12及≤10，但是还没有数据支持≤8的。
● 尽管是非常有价值的,但在强迫症的临床试验结束时进行诊断性访谈并不常见。考虑到时间和成本,在大多数试验中难以施行。
● Jacobson-Truax法在心理学家中得到广泛认可,但没有相对固定的社会常模提供参照。
由于这些原因,我们想建议两种选择来定义“缓解”和“痊愈”:
● 如果在治疗后进行诊断性访谈是可行的，例如在治疗后缓解时和治疗1年后痊愈时,可鉴别是否符合诊断标准;
● 如果诊断性访谈是不可行的,治疗完成后和随访1年后Y-BOCS / CY-BOCS分数≤12可用于定义“缓解”和“痊愈”,因为有更多的证据支持这个分数。
您同意吗？

1. 是
2. 否

“缓解”的定义除了Y-BOCS / CY-BOCS分数减少外，应该包含更多的变量。最被认可的组合是 Y-BOCS / CY-BOCS加临床疗效总评量表(CGI-I)评1(“显著进步”)或2(“进步”)。
然而,例如患者在Y-BOCS / CY-BOCS评分从35降到18后,虽然显著进步了,但显然不属于缓解的。因此,我们想建议Y-BOCS / CY-BOCS缓解加上临床疗效总评-病情严重程度量表(CGI-S)1(“基本无病”)或2(“极轻”)
您是否认可：

1. 是
2. 否

类似地，“痊愈”的定义应该除了Y-BOCS / CY-BOCS评估的“痊愈”应该加上整体功能、生活质量的变化或者临床总体印象–疗效总评量表（CGI-I）等级1（“显著进步”）或2（“进步”），您可以参考：
● 在整体功能或生活质量的积极变化本身就具有临床意义。然而，有许多这样的工具，例如大体功能评估（GAF），Sheehan残疾量表（SDS），职业功能评估量表(SOFAS)，WHO-QOL，SF-36，生活质量量表（QOLS）。各研究选择的工具不同，为了确保各研究的可比性，需要统一最合适的工具。
● 临床总体印象量表是非常简单的，具有很强的信效度，以及良好的心理测量学特性。
● 临床总体印象已广泛应用于强迫症的临床试验
我们建议定义“痊愈”应包括临床总体印象–病情严重程度（CGI-S）等级1（基本无病）或2（极轻）。
您同意吗？

1. 是
2. 否
   其它关于“缓解”或“痊愈”定义的见解？

复发的定义（无反应/缓解/痊愈状态）

在临床治疗中有反应、缓解或痊愈后，患者经历了症状的复发。其强迫思维，行为和回避症状再次出现导致患者长时间受困于症状，痛苦烦恼，对社交或工作产生影响，符合强迫症诊断标准。如果症状还只是暂时的不被认为是复发。
您是否同意这个定义：

1. 是
2. 否

“多久复发上才认为是真正的复发，不只是一个短暂的症状闪回？最普遍的定义是一个月。( Eisen et al., 2013; Mancebo et al., 2014).。Y-BOCS只询问前一个星期，但在临床开放性访谈中，很容易知道患者重新出现症状多长时间了。
您是否同意这一定义：

1. 是
2. 否

在临床试验中定义“复发”，最普遍的看法是“丧失治疗反应/缓解状态/痊愈状态。因此，我们想提出以下的建议来定义“复发”：
•患者不再满足≥Y-BOCS / CY-BOCS 分数下降35%的定义。
•对于缓解/恢复患者，我们建议两种选择：
如果诊断性访谈是可行的，应被用来确定该患者是否满足强迫症的诊断标准。
如果诊断性访谈是不可行的，患者不再符合“缓解”、“痊愈”的定义。（患者的Y-BOCS / CY-BOCS>12）

您同意吗？

1. 是
2. 否

“复发”是否还需要额外参考？大部分学者认为应该参考临床印象量表评分达到6级（恶化）或7级（严重恶化）”。我们认为如果Y-BOCS/CY-BOCS评分仅仅有轻微改变（例如从12到13），那么额外的评估就是非常重要的。
您是否认可这个观点：

1. 是
2. 否

关于复发其它的看法？

因为这些定义是人为设定的，因此有些不完美，但我们认为这些定义是可行的，是有证可寻的，并且有高度的可操作性。如果我们这些专业人士能够在这一系列的定义上达成一致，那么它们在未来的试验、交流、对比中将会更广泛的应用。