美国医疗体系中基于价值的购买政策（Value Based Purchasing)

方案概述

　　医疗质量和服务评价的目的，一方面是帮助患者和家属选择医疗机构就医，另一方面美国政府也依靠评价的医疗结果激励医疗机构提高质量和服务水平。美国老年医保与救助医保中心从2012年10月开始实施基于价值的购买政策（Value Based Purchasing）。该政策的核心是以医疗质量和服务作为给医院报销费用的标准之一。从2013年开始，老年医保与救助医保中心把医院每年住院患者报销费用的一部分扣留在一个奖金池里，并根据医院一系列质量和服务相关指标的改进情况，以及与其他医院比较所得结果计算出的分数，重新分配这部分奖金池里的资金，分数高的医院获得的奖金多，分数低的医院则获得较低或者不能获得奖金。扣留奖金的份额也从2013年开始逐年增多，2013年为1%，2014年为1.25%，2015年为1.5%，2016年为1.75%，2017年开始每年将为2%。

美国政府评价医疗质量和服务，也即患者获得价值的定义源自4个方面的指标：

　　（1）流程指标

（2）结果指标

　　（3）患者体验和满意度指标

　　（4）效率指标

　　其中，流程指标是指医院是否使用循证医学已经证明的医疗流程为患者提供诊疗服务；结果指标指患者在医院最终的医疗结果；患者体验和满意度指标指的是医院消费者对医疗提供者与系统的评价调查的结果（下文美国患者满意度调查与评价方法中，我们会向读者详细介绍满意度调查工具）；效率指标是2015年新增加的指标，指的是医疗服务的平均费用。

　　参加计算的指标从2013的20个增加到2014年的24个，2015年达到26个。

　　指标的种类逐步增加，所占权重的比重也逐年改变。2013年医疗流程相关指标权重占70%，患者体验相关指标权重占30%。2014年将医疗流程相关指标权重降低为45%，患者体验相关指标权重保持30%不变。新增加医疗结果相关指标权重占25%（新增的结果指标为：急性心肌梗死、心衰、肺炎的30天死亡率）。

　　2015年新增医疗效率指标权重占20%（新增的效率指标为平均费用），流程指标权重降低到20%，结果指标和患者体验指标权重各占30%。

　　除了上述基于价值的购买政策以外，美国老年医保和救助医保中心还从2012年10月1日开始针对心脏病、心衰和肺炎患者实施重新住院减少报销（Hospital Readmissions Reduction Program）政策。对以上疾病，如果医院30天内实际重新入院率超过预期的30天内重新入院率，老年医保和救助医保中心即对该医院进行相应的处罚，医院最高将损失2%的收入。

指标选择

　　基于价值的购买政策的指标是由美国老年医保和救助医保中心与许多学者共同研讨并最终确定的。虽然指标包含医疗的不同方面，而且权衡了不同的比重，但许多学者和政策制定者仍对指标的科学性和合理性争论不休。对于将什么指标纳入评估系统，以及这些指标应占多少比重的讨论始终没有停止过。例如流程指标是医院可以直接掌控的，对于评估医院管理者是否尽职而言是很好的管理和监督工具。但是很多学者调查发现，流程指标和患者最终医疗结果之间没有必然联系，所以过度使用流程指标并不能客观反映医疗的最终效果。对于结果指标来讲，医疗结果的不确定性很大，而且不同医院患者病情的严重性、复杂性、患者社会经济结构也有很大不同，仅仅使用结果指标来评判医院的质量也不能全面反映对患者就医结果的影响。目前美国老年医保与救助医保中心使用的风险调整模型还不能完全体现出所有因素给结果指标造成的影响。同样，一些学者的研究也发现，患者体验和满意度指标评分比较主观，患者本身素质、期望值、社会经济地位对于患者满意度指标影响较大。