保险公司拒赔？没门！

在道路交通事故中，有些保险公司为了减少自身的赔偿责任，提出了外伤参与度的概念。外伤参与度真的能减少保险公司的赔偿责任吗？请看下面的案例。

原告姜某诉称：其因交通事故受到人身伤害，要求被告童某、安诚财产保险股份有限公司浙江分公司赔偿原告医药费3209.55元、住院伙食补助费3100元、营养费6000元、误工费45500元、护理费10975.8 元、被扶养人生活费39536.9元、伤残赔偿金227106元、交通费2000元、鉴定费2040元、财物损失1000元、精神损害抚慰金15000元，并承担本案的诉讼费。一审法院支持了原告。被告安诚财产保险股份有限公司浙江分公司不服一审判决，提起上诉称：姜某的鉴定意见记载“因本次外伤前右肾存在自身基础性疾病，对本次交通事故外力所造成的右肾挫裂伤起着一定影响，故引用损伤参与度概念，从提交资料分析外伤参与度建议为75％”。一审法院认为该起交通事故中，特殊体质的受害人遭受侵害，赔偿义务人应对全部损害承担赔偿责任，属适用法律错误。

笔者认为，保险公司的抗辩理由不能成立。最高人民法院24号指导案例的裁判要点即交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应根据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减，保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形。

本案以二审法院维持一审法院判决结案。

附最高院指导案例24号

宋某诉王某、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案

（最高人民法院审判委员会讨论通过 2014年1月26日发布）

关键词 民事 交通事故 过错责任

裁判要点

交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。

相关法条

《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条

《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项

基本案情

原告宋某诉称：被告王某驾驶轿车与其发生刮擦，致其受伤。该事故经江苏省无锡市公安局交通巡逻警察支队滨湖大队（简称滨湖交警大队）认定：王某负事故的全部责任，宋某无责。原告要求下述两被告赔偿医疗费用30006元、住院伙食补助费414元、营养费1620元、残疾赔偿金27658.05元、护理费6000元、交通费800元、精神损害抚慰金10500元，并承担本案诉讼费用及鉴定费用。

被告永诚财产保险股份有限公司江阴支公司(简称永诚保险公司)辩称：对于事故经过及责任认定没有异议，其愿意在交强险限额范围内予以赔偿；对于医疗费用30006元、住院伙食补助费414元没有异议；因鉴定意见结论中载明“损伤参与度评定为75%，其个人体质的因素占25%”，故确定残疾赔偿金应当乘以损伤参与度系数0.75，认可20743.54元；对于营养费认可1350元，护理费认可3300元，交通费认可400元，鉴定费用不予承担。

被告王某辩称：对于事故经过及责任认定没有异议，原告的损失应当由永诚保险公司在交强险限额范围内优先予以赔偿；鉴定费用请求法院依法判决，其余各项费用同意保险公司意见；其已向原告赔偿20000元。

法院经审理查明：2012年2月10日14时45分许，王某驾驶号牌为苏XXXXX的轿车，沿江苏省无锡市滨湖区蠡湖大道由北往南行驶至蠡湖大道大通路口人行横道线时，碰擦行人宋某致其受伤。2月11日，滨湖交警大队作出《道路交通事故认定书》，认定王某负事故的全部责任，宋某无责。事故发生当天，宋某即被送往医院治疗，发生医疗费用30006元，王某垫付20000元。宋某治疗恢复期间，以每月2200元聘请一名家政服务人员。号牌苏XXXXX轿车在永诚保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险，保险期间为2011年8月17日0时起至2012年8月16日24时止。原、被告一致确认宋某的医疗费用为30006元、住院伙食补助费为414元、精神损害抚慰金为10500元。

宋某申请并经无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定，结论为：1.宋某左桡骨远端骨折的伤残等级评定为十级；左下肢损伤的伤残等级评定为九级。损伤参与度评定为75%，其个人体质的因素占25%。2.宋某的误工期评定为150日，护理期评定为60日，营养期评定为90日。一审法院据此确认残疾赔偿金27658.05元扣减25%为20743.54元。

裁判结果

江苏省无锡市滨湖区人民法院于2013年2月8日作出（2012）锡滨民初字第1138号判决：一、被告永诚保险公司于本判决生效后十日内赔偿宋某医疗费用、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计45343.54元。二、被告王某于本判决生效后十日内赔偿宋某医疗费用、住院伙食补助费、营养费、鉴定费共计4040元。三、驳回原告宋某的其他诉讼请求。宣判后，宋某向江苏省无锡市中级人民法院提出上诉。无锡市中级人民法院经审理于2013年6月21日以原审适用法律错误为由作出（2013）锡民终字第497号民事判决：一、撤销无锡市滨湖区人民法院（2012）锡滨民初字第1138号民事判决；二、被告永诚保险公司于本判决生效后十日内赔偿宋某52258.05元。三、被告王某于本判决生效后十日内赔偿宋某4040元。四、驳回原告宋某的其他诉讼请求。

裁判理由

法院生效裁判认为：《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。因此，交通事故中在计算残疾赔偿金是否应当扣减时应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本案中，虽然原告宋某的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，宋某不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，原审判决以伤残等级鉴定结论中将宋某个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由，在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误，应予纠正。

从交通事故受害人发生损伤及造成损害后果的因果关系看，本起交通事故的引发系肇事者王某驾驶机动车穿越人行横道线时，未尽到安全注意义务碰擦行人宋某所致；本起交通事故造成的损害后果系受害人宋某被机动车碰撞、跌倒发生骨折所致，事故责任认定宋某对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然宋某年事已高，但其年老骨质疏松仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系。因此，受害人宋某对于损害的发生或者扩大没有过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形。同时，机动车应当遵守文明行车、礼让行人的一般交通规则和社会公德。本案所涉事故发生在人行横道线上，正常行走的宋某对将被机动车碰撞这一事件无法预见，而王某驾驶机动车在路经人行横道线时未依法减速慢行、避让行人，导致事故发生。因此，依法应当由机动车一方承担事故引发的全部赔偿责任。

根据我国道路交通安全法的相关规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。而我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减，保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形，即便是投保机动车无责，保险公司也应在交强险无责限额内予以赔偿。因此，对于受害人符合法律规定的赔偿项目和标准的损失，均属交强险的赔偿范围，参照“损伤参与度”确定损害赔偿责任和交强险责任均没有法律依据。