北医李睿医考：内科大纲新增，骨髓瘤，执医真题及解析

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男，70岁。乏力、腰痛半个月，既往体健。查体：轻度贫血貌，第2～4腰椎局部压痛。实验室检查：血清总蛋白108g/L，白蛋白30g/L，血肌酐177μmol/L。骨髓细胞学检查示骨髓中异常浆细胞占0.45，腰椎X线片示第2腰椎压缩性骨折。

为进一步明确诊断，下一步应做的检查是：

A.血清β2微球蛋白测定

B.尿本周蛋白测定

C.尿常规

D.血清钙测定

E.血、尿免疫球蛋白鉴定

根据目前的临床资料及Durie和Salmon临床分期标准，该患者最可能的临床分期是：

A.Ⅰ期B组

B.Ⅱ期A组

C.Ⅱ期B组

D.Ⅲ期A组

E.Ⅲ期B组

该患者疾病最可能的类型是：

A.IgD型

B.IgG型

C.IgE型

D.轻链型

E.不分泌型

[执医真题题目解析]

1.患者骨髓中异常浆细胞>30%，且有腰骶部骨质破坏、贫血、白蛋白降低、肾功能损害等表现，考虑为多发性骨髓瘤。

2.诊断多发性骨髓瘤的主要指标有：①骨髓中浆细胞>30%；②活检证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g/L、IgA>20g/L或尿本周蛋白>1g/24h。

本题中已知第①条主要诊断标准，因此为进一步明确诊断，可进行活检、M蛋白、本周蛋白检查。由于本周蛋白仅见于半数患者，故选项中检查M蛋白为最佳选项。

备注：M蛋白是浆细胞单克隆恶性增殖所产生的一种异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白的片段。

3.多发性骨髓瘤的分期标准有Durie和Salmon临床分期、或国际分期系统（ISS）。Durie和Salmon临床分期为：

①有肾功能损害（血肌酐≧173μmol/L）属于B组，肾功能正常为A组。

②Ⅰ期：符合下列所有4项者：血红蛋白>100g/L、血钙正常、X线检查无异常、低M蛋白量（IgG<50g/L、IgA<30g/L、尿本周蛋白<4g/24h）。

③Ⅱ期：既不符合Ⅰ期、也不符合Ⅲ期。

④Ⅲ期：符合下列任意一项者：血红蛋白<85g/L、血钙>2.75mmol/L、X线检查示溶骨性病灶>3个、高M蛋白量（IgG>70g/L、IgA>50g/L、尿本周蛋白>12g/24h）。

本题患者血肌酐为177μmol/L，因此属于B组；本题患者腰椎X线片示第2腰椎压缩性骨折，仅1个溶骨性病灶，因此属于Ⅱ期。

4.根据血清M蛋白成分的特点，将多发性骨髓瘤分为多种类型，以IgG型最常见，其次为IgA型。

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