《金匮要略》甘麦大枣汤
作者/邓铁涛
甘麦大枣汤是个好方子。我除常用本方以治脏躁病及心脾不足的失眠证之外，对于一些病情比较特殊，不易用一般辨证理论加以解释而有心脾虚象的，往往喜用此方，或与其他方合用。
若从西医辨病的角度来看，本方对于神经官能症有一定的效果，兹举几个病案以见一斑。
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病案一：脏躁
新中国成立前治一妇女，自诉见恐怖之物，心悸惊恐，整天要人陪伴。诊其面色青，舌色如常，脉弦。治以甘麦大枣汤，两剂而愈。
1968年治一女干部，心悸惊恐，一天晚上，家人外出，她坐于走廊上，竟不敢返回房间去。诊其舌嫩苔白，脉虚。用了此方，一剂而愈。具体方药如下：
处方
甘草9克 大枣5枚
面粉1汤匙（冲熟服）
关于脏躁的病理，不能如一般注释家以子宫血虚作解释。有些学者认为脏躁的发病原因，多由情志抑郁，或思虑过度，以致心脾受损，脏阴不足而成，是比较合理的。
《金匮要略》于甘麦大枣汤煎法服法之后，有“亦补脾气”一句，有注释家认为是后世所加而主张删去。这种考虑似乎脱离了实践。
心主神明，悲伤欲哭，像如神明所作，是病与心有关。但心与脾有密切的关系，甘麦大枣汤所治的情志之病往往兼见脾虚之证。甘草、小麦、大枣三药确有补养心脾的作用。
—2—
病案二：失眠
患者男，42岁。因精神刺激，持续五昼夜不能入睡，遂见头晕、头痛，以后继续失眠不已（每晚服安眠药后只睡三小时左右），病已三月，经住院未效。
诊其舌质如常，苔白润，脉弦滑，血压21.5/15.5kPa。
处方
浮小麦15克 熟枣仁24克
橘红4.5克 法半夏9克
代赭石30克（先煎）
竹茹10克 云苓15克
甘草3克
服药六剂（一剂药煎两次服两天），血压降至21/10.5kPa，睡眠正常。
此证由肝郁不舒以致肝阳上亢，血压升高而头晕、头痛。但起病之由是精神受刺激，主要症状是失眠，故主用甘麦大枣汤加熟枣仁以养心脾而治失眠。
苔白润而脉弦滑是兼有痰，故次用云苓、法半夏、橘红、竹茹以除痰；赭石、石决明以平肝。高血压重用甘草不宜，故只用3克，另加熟枣仁以为辅助。
—3—
病案三：眩晕
患者，女，工人，38岁。两年前觉头晕眼花，睡眠欠佳，下肢酸软乏力，胃纳尚可，二便正常。得病后屡用补气血，养肝潜阳，祛痰息风及温补等法治疗未效。
来诊时症状加剧，眩晕持续，不敢外出，若步行六七十米至百米左右则头晕加剧，需坐下休息片刻，方能继续行走。
眩晕非旋转性，无恶心、呕吐、耳鸣，头部时有麻痹感。此外，背部汗出，汗出后背部觉凉，失眠多梦。胃纳一般，二便正常，月经准期而量少，经前后腰腹痛。
诊其面色如常，唇色如常，舌尖红，苔白稍干，脉弦稍浮。
检查：体温正常，血压正常，听力正常，血象及大小便常规无异常发现，X线胸透心肺正常。
从辨证看，头晕、失眠、多梦、脉弦，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，似属肝风内动之眩晕，但历经养肝潜阳、息风等方药均无效，可见本病虽与肝有关，但不是矛盾的主要方面。
根据其每步行稍远即晕甚，休息后又能起行来看，则与神志有密切关系，故予甘麦大枣汤稍加疏肝健脾之药。
处方
钩藤15克 素馨花6克
麦芽24克 扁豆花9克
云苓12克 大枣3枚
甘草9克
2剂。钩藤、素馨花疏肝以治胁痛，麦芽亦有疏肝作用，故用麦芽不用小麦。
再诊：证候大致同前，胸胁痛已除而见腹痛，舌质红活，苔白润，脉弦。处方改为：
处方
大枣6枚 甘草9克
麦芽12克 白芍12克
面粉1汤匙（冲熟服）
服3剂后头晕大为减轻，以后以甘麦大枣汤加龙骨、牡蛎或糯稻根、白芍、首乌之属以养肝肾，或加参、术之属以健脾，治之四月而愈，追踪四年未再复发。
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病案四：头痛
患者，女，社员，36岁。妊娠已3月，症见头痛，头部血管搏动不安，头晕，心慌心悸，手足发麻，失眠，左胁时痛，恶风寒，胃纳减，便溏。
经某医院神经科检查未发现异常体征，诊断为神经官能症。患者精神负担很重，不但不能工作，且不能料理家务。
诊其面色、唇色如常，舌嫩苔薄白，脉弦。
治法拟养心脾、和肝胆，用甘麦大枣汤合温胆汤。
处方
浮小麦30克 大枣3枚
甘草9克 竹茹9克
枳壳4.5克 橘红4.5克
法半夏4.5克 云苓9克
3剂后，诸症好转，心慌、心悸减少，脉弦减而寸脉稍弱。照上方去法半夏加太子参12克以益气。
服15剂后，精神转好，睡眠好，胃纳增，前额和后脑部仍有时痛，有时前额和后脑都发痒，发痒时觉舒服。头部血管搏动感觉大为减轻，心不慌，手足不麻，左胁于晚上仍有时痛。
照上方服一个月，已基本治愈。为了彻底治愈和巩固疗效，继续以养心健脾为主稍予养肝为佐。
方用甘麦大枣汤合四君子汤加枣仁、首乌，或去白术（于便秘时）加糯稻根，每日一剂或隔日一剂，再服药两个月，后顺产一婴。
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病案五：关节痛
患者，女，45岁，干部。于1973年7月患左腕关节疼痛，怕风，风吹则全身疼痛，特别是肩关节为甚，进一步发展至大小关节疼痛，走路困难。
至1975年，除关节疼痛外，全身皮肤像蚂蚁爬行，又痛又麻，坐立不安，整天难受，心慌。检查抗链球菌溶血素“O”及血沉均正常。
1975年9月来诊，症如前述，舌质黯淡，苔白薄，脉细。治以甘麦大枣汤合玉屏风散。
处方
甘草9克大枣6枚
面粉1匙（冲熟服）
黄芪12克 白术15克
防风4.5克
因其怕风，风吹则痛甚，故除用甘麦大枣汤养心脾外，还合玉屏风散以固表，共服药60剂。
1975年12月5日再诊，蚂蚁爬行样感觉已消失，尚余游走样皮肤局部疼痛，关节时有轻度疼痛，仍怕风畏寒，舌黯淡，苔薄白，脉细稍涩。照前方加鸡血藤30克以养血息风。
共服50多剂，服药后有时自觉皮肤如有风出，病已基本治愈。继续服前药数10剂善后，追踪一年多未见复发。
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病案六：自汗
患者男性，42岁，军官。症见自汗，恶风寒，稍一风吹即冷汗大出，心悸乏力，头晕，腰腿酸痛，腹胀，胃纳不佳，尿短黄，大便秘结。
病已一年，住部队医院，诊断为自主神经功能紊乱。诊其舌质稍红，苔白，脉弦，两寸弱。治以甘麦大枣汤加味。
处方
大枣4枚 黄芪12克
甘草9克 浮小麦45克
竹茹9克 糯稻根30克
白芍15克 云苓15克
太子参15克
服上方20剂。再诊时诸症好转，恶风汗出已少，精神、体力见佳，舌红，有齿印，苔白稍厚，脉两寸弱，关尺稍弦。
照上方加白术6克，服七剂后，除迎风仍有少量汗出，睡眠欠佳之外，其他症状均已消失。再服方15剂而愈。追踪两年半未再复发。
此病以自汗为主症，汗为心液，心悸、腹胀、纳差等均属心脾两虚，故甘麦大枣汤之麦用浮小麦，取其能敛汗。
四君子汤最初不用白术而加白芍，是因其舌红、便秘。用糯稻根与黄芪，意在加强固表敛汗。
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体会
本方为治脏躁的有效方，方中甘草甘缓和中，小麦养心气，大枣健脾补中，药虽三味，心脾并补。
《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”
因药房常缺小麦，我喜用面粉代之，分量一般为一汤匙，可先用少量冷开水调为稠糊状，再用煎好滚烫之药液冲熟和匀即可。
《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”甘草又能缓肝急，故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述两例脏躁证，用甘麦大枣汤治疗，效如桴鼓。可见经验之可贵，值得继承和发扬。
其他病例，虽然主症不一，均以甘麦大枣汤为主进行治疗，或兼治肝，或兼补气固表，或兼和胃除痰，虽治疗稍费时月，但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。
所谓变法亦不离谨守病机，辨证论治，即抓住心脾之虚象，病证特殊而又与神志方面有关者，分清有关脏腑的主次与其他方药合用。
看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题，而是脏腑本身先有所不足，外加损害，致脏腑受损不易恢复，所以治疗费时。运用甘麦大枣汤为主，能治疗多种疾病，可见本方的作用不止局限于养心安神，甘缓和中。
我认为此方有调阴阳，和营卫的作用，但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论，抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药，务达补益心脾以振元气、调阴阳之目的。
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