三级综合医院EMR写作要求摘要
项目分类 序号 类别 内容 完成时间 要求及内容
入院记录 1 入院记录 经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院后24小时内完成 一般情况 包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
2 再次或多次入院记录： 因同一咱疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（不走过20字）
3 24小时内入出院记录： 书写24小时内入出院记录，包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 出院后24小时完成 现病史 本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
4 24小时内入院死亡记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 死亡后24小时完成 既往史 患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染史、预防接触史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5 　 　 　 个人史、婚育史、月经史、家族史 　
6 　 　 　 体格检查 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，神经系统等。
7 　 　 　 专科情况 按专科需要记录专科特殊情况
8 　 　 　 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如系其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
9 　 　 　 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
10 　 　 　 医师签名 　
病程记录 1 首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 患者入院8小时内完成  病例特点 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论 （诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排。
2 日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性，连续性记录。 病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
病重患者：至少2天记录一次病程记录。
病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。		 　 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
记录内容：包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患者近亲属告知的重要事项等。
3 上级医师首次查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。 主治医师首次查房记录：患者入院48小时内完成。 　 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4 上级医师日常查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。
 主治医师：间隔时间视病情和诊疗情况确定 　 主治医师和【科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师】查房记录内容包括：查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。
5 会诊记录 患者在住院期间需要其他科室或医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和舆论医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
急会诊时会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。		 　 申请会诊内容：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊意见应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录内容：包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
6 疑难危重病例讨论记录 科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、招集有关医务人员对确认困难或疗效不确切病例讨论的记录 　 　 内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
7 交接班记录 患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录：交班前交班医师书写完成。
接班记录在接班医师接班后24小时内完成。		 　 内容：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
8 转科记录 患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后、由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转出记录 转出记录：在患者转出前完成。
转入记录：患者转入后24小时内完成		 　 内容：入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
9 阶段小结 　 　 　 　
10 抢救记录 　 　 　 　
11 有创操作记录 临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录 操作完成后即刻书写 　 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
围术期相关记录 1 术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 　 　 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
2 术前讨论 患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 　 　 讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。
3 麻醉术前访视记录 麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。可另立单页，也可在病程中记录 　 　 内容:患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
4 麻醉记录 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。记录应当另页书写 　 　 内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
5 手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录
另页书写		 手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 　 内容：患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号，手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称、手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。
6 手术安全核查记录 指手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录，输血的病人还对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字等。 　 　 　
7 手术清点记录 巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等 的记录。
另页书写		 手术结束后即时完成 　 患者姓名、住院病历号（病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
8 术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 手术结束后即时完成 　 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
9 麻醉术后访视记录 麻醉实施后、由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
可另立单页，也可在病程中记录。		 　 　 内容：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
出院（死亡）记录 1 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 患者出院后24小时内完成 　 包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2 死亡记录 经治医师对死亡者住院期间诊疗和抢救经过的记录 患者死亡后24小时内完成 　 内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
3 死亡病例讨论记录 科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、对死亡病例进行讨论、分析的记录 患者死亡一周内 　 内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
护理相关记录 1 病重（病危）患者护理记录 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 　 　 内容：包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
2 医嘱 医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由【医师】写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。		 注意：一般情况下、医师不能下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 长期医嘱单 内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单 内容包括：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
3 体温单 体温单为表达式，以护士填写为主 　 　 内容：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
知情同意书 1 手术同意书 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 　 　 内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
2 麻醉同意书 指麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 　 　 内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
3 输血知情同意书 指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 　 　 内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
4 特殊检查、特殊治疗知情同意书 在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 　 　 内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
5 病危（重）通知书 指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者签名的医疗文书。 　 　 内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患者方保存，另一份归病历中心保存。