Day 172：清单革命（1）

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上周末公司组织培训。因为部门分在两地，所以用远程视频会议系统进行交流。结果培训开始前发现远程视频怎么都不行，不是听不到声音，就是没法看到另一边的投影。耽误了半个多小时后，一群人只好听着声音，翻看ppt，有些课件是在线文档，打开还受限制，只好几个人窝在一起看。

如何改进？培训被耽误并不致命，只是浪费许多人的时间。如果是医生怎么办？

这本书的作者葛文德是位特别会写作的医生。医生特别是临床医生是经常处在高度紧张，有需要即时做出正确决策的行业，否则病人就有性命之忧。

开头他举了几个惊心动魄救治病人的例子。共同点就是该做的几乎都做了，但偏偏有一件事谁都没做。当然，还有一件是共同的，例子中的病人都幸运地康复了，否则恐怕就是丢了性命。

人类常犯两类错误。

一是无知之错，我们因为没有掌握相关知识而犯的错。

另一种是无能之错，我们并非因为没有掌握知识，而是没有正确使用这些知识。

书中讲了一个一群医务人员将一位小女孩从鬼门关拉回来的故事。这些医务人员需要在混乱的医院环境下有条不紊地实施那么多复杂的治疗步骤。

现代医疗如此复杂，许多重症的治疗步骤非常繁琐，而且每一步都有风险。对于真正的专家来说，他们不仅知道更多重要的细节，而且还学会了如何掌控工作的复杂性。

复杂环境中，人类需要面对两大困难。一是压力之下，人类特别容易忽视一些例行事项。二是，人们会麻痹大意，不经意就会跳过一些明明知道的步骤。

（待续）