摘要 目的：探讨颅内动脉瘤再出血的原因及相应的护理措施，减少再出血的几率，提高病人的生存质量。方法：回顾2011年05月至2014年05月，共35例动脉瘤患者再出血的诱发因素，分析对其采取的护理措施。结果： 35例再出血患者，原因与情绪激动、血压突然升高、用力排便、癫痫发作等有关。结论：做好病人的心理护理，稳定情绪，有效的控制血压，保持大便通畅及控制癫痫发作是预防动脉瘤再出血的护理重点。
关键词：动脉瘤； 再出血； 相关因素； 护理措施；
颅内动脉瘤是严重危害人类健康的一种脑血管疾病，随着医学的发展，对于其破裂后出血的治疗方法及水平虽然有了很大的提高，但仍可再次反复出血，大宗资料证实，动脉瘤破裂后在出血高峰在初次出血后24小时内，初次出血后2周内再出血率累计达20%，动脉瘤再出血死亡率高达75%-80%[1]。临床上常以手术夹闭或血管内栓塞动脉瘤,为了提高病人手术的成功率,减少并发症,提高病人的生存质量,防止再出血，积极的对病人进行护理干预，减少诱发因素，做好相应的护理有着非常重要的意义。本文对我院2009年05至2012年05月收治的35例颅内动脉瘤病人进行回顾性分析,从护理角度探讨导致动脉瘤再出血的危险因素以及采取的护理措施,现报告如下：
1.一般资料：本组35例，均以SAH入院，男20例，女15例,年龄20～78岁，平均47岁。17例有高血压病史，其中小脑上动脉瘤2例,颈内动脉瘤2例。10例大脑中动脉瘤,前交通动脉瘤7例，后交通动脉瘤14例，均于术前行DSA检查证实。本组35例中均在病程的8-27天出现了再次出血，经积极抢救治疗死亡16例，存活19例。
2. 相关因素：动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后第三天到第三周脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，表示纤维蛋白溶解活力增加蛛网膜下腔出血后形成覆盖在破裂血管处的血凝块，可在纤溶酶的作用下分解自溶[2]，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。而出血的诱发因素一般为情绪激动、血压突然升高、用力排便、癫痫发作等。
2.1情绪激动：35例再出血的患者中，9例是因为第二天手术，亲人来探视，引起病人哭泣，情绪波动较大，加之第二天手术，病人担心动脉瘤突然破裂，高度紧张而出血。
2.2 血压突然升高：颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血危险因素中,高血压诱发出血的危险性居第四位,仅次于家族动脉瘤史，高血压诱发动脉瘤可能发病机制与高血压性紊乱,如主动脉狭窄,肾动脉肌纤维发育障碍和嗜铬细胞瘤都与动脉瘤有关, 35例中有12例有高血压病史，因忘记服用降血压药物而使血压突然升高后出血。
2.3 用力排便：SAH限制病人活动，绝对卧床休息等使肠蠕动减慢，膳食中缺少纤维素及水分，住院环境改变及不习惯床上排便等均易发生便秘。用力排便可使腹压增加、屏气，加重心脏负担,导致血压、心率的变化,血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大,加之瘤壁血管坏死,壁内炎性细胞及纤维侵入,使瘤壁变脆,导致瘤破裂出血。35例中有8例是因大便干结，用力排便而引起的出血。
2.4癫痫发作：急性脑血管病继发癫痫的发生率报道不同，蛛网膜下腔出血占6%~20%[3]。其原因与血液直接袭击大脑皮层和引起局限性或弥漫性血管痉挛或畸形血管造成局部盗血，使临近脑组织缺血缺氧有关。35例中有6例因癫痫发作而引起再次出血。
3.护理措施
3.1 心理护理：病人入院后责任护士向其进行详细的入院介绍，使病人尽快熟悉对所在的环境，减少恐惧心理。告诉家属尽量减少探视，避免情绪激动。手术前一天向患者介绍有关动脉瘤的知识及治疗的效果，让已经治愈的其他病人现身说法，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其尽快适应病人角色，以积极的心态去面对疾病。手术前晚要注意患者的情绪，告诉病人可以听听音乐，和病人谈谈他所感兴趣的事情，使其尽量早休息，必要时给予适量的镇静剂。
3.2 有效控制血压：高血压是动脉瘤破裂的重要原因，也是引发再次出血的危险因素，护理中要严格监测血压的变化，告诉患者要按时服用降压药物，避免漏服、错服，必要时应用微量泵静脉泵入降压药物，避免血压过低导致颅内灌注压过低而发生脑缺血和脑梗死。有学者认为夜间血压更为重要，因为白天患者可根据身体不适等情况掌握血压，而夜间入睡后对血压高低不易感到不适。所以控制血压不只是控制日间血压，更重要的是控制夜间血压[4]。另外要使患者保持情绪稳定，避免因情绪波动而使血压突然升高引起再出血。
3.3 保持大便通畅：护士要严密观察患者的大便情况，告诉他保持大便通畅对本病的重要性，使其从思想上引起重视，主动配合治疗。告诉患者多吃新鲜蔬菜、水果及含粗纤维的食物，只能进流质者多喝菜汤、果汁及蔬菜汁，不习惯床上排便者，护士要做好指导及床上排便的训练，使其尽快适应。及时告知大夫患者的大便情况，及早采取措施，避免大便干结。必要时使用缓泻剂帮助排便。
3.4 控制癫痫发作：脑血管痉挛是SAH后常见而危险的并发症，其发生机制可能与血液成分的机械化学刺激和精神因素有关。血液进入蛛网膜下腔直接产生机械刺激，分解代谢产物等刺激可导致脑血管痉挛[5]。局灶性或弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血缺氧而致癫痫放电。患者入院后给予抗血管痉挛的药物，一般应用尼莫地平液微量泵静脉泵入，用药期间严格观察血压变化。病人要绝对卧床休息，保持病室安静，减少外界的刺激。对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。
4 结论：颅内动脉瘤是严重危害人类健康的疾病，及早发现，积极治疗对提高人的生存质量有很大的作用。而在治疗期间防止再出血是关键，因此，在护理中要避免一切诱发动脉瘤再次破裂的因素。而在工作中逐步发现有时再出血是多种因素相叠加的结果，因观察的例数有限，在以后护理过程中有待进一步研究。
【参考文献】：
1.赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：518.
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5.曹勇,孟阳,刘刚强，等.腰穿置管脑脊液引流与置换疗法对蛛网膜下腔出血的疗效对比[J]・中国实用神经疾病杂志,2010,01（13）：58-60.