「行业观察」
风险解忧室的第14篇原创
保险
亲爱的朋友们：
大家好啊！
“理赔金额、时效性、便捷性”，不管保险从业人员，还是消费者，都对理赔问题很关心。风险解忧室，特地整理了20家人寿保险公司的2018年度理赔报告，评选各保险公司理赔之「最」，并进行了深入解析，以数据攻破某些谣言。
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理赔情况总览
20家人寿保险公司，理赔报告分16个维度整理，如下图：
（点击可放大）
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理赔总额「最」高
辟谣
别的公司都赔不了，只有我家能赔。
理赔总额最高，非中国人寿莫属，400亿赔款，其它保险公司披露的理赔总额也大都过亿。事实上，理赔总额高，既不能说明这家保险公司理赔宽松，也不能说明产品优劣。因为历史市场份额大，理赔总额高也是理所应当的，三家破百万亿的公司——国寿、平安、泰康，市场份额（2017）分别占到19.7%，14.2%，4.4%。
有没有哪家保险公司的业务员跟你说过：“我们公司每年赔款xx亿，理赔最宽松，其它保险公司理赔没有保障。”这样的话？
赔得多≠理赔宽松，理赔是各家保险公司的日常，不是一家的特权。理赔大数据是最有说服力的证明：各家公司都是按保险合同条款办事的，不是靠嘴办事。
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理赔时效「最」短
辟谣
大公司理赔一定快，小公司一定慢。
理赔时效是指从保险公司立案(申请人提供完整资料，正式受理)至结案的处理时间。
20家保险公司中，披露理赔时效的，都在3天以内，小额理赔甚至可以达到1秒“闪付”的水平。理赔时效最快的仅仅只有0.3天，来自吉祥人寿，一家大家并不熟知的“小公司”，而“老六家”之一的新华理赔时效在2.07天。
事实证明，大公司理赔不一定最快，小公司理赔也不一定慢。
理赔时效具体到个案上又与“案件复杂度”有关系。
《保险法》第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
作为消费者来说，可以放一百个心，《保险法》对理赔的时效性有明确的规定，就算是情形复杂的，核定也不得超过30天，属于保险责任，该赔的必须在10天之内支付赔款。
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获赔比例「最」高
辟谣
投保时承诺好听，理赔时万般刁难。
所谓的“理赔难”是不是保险行业现状的真实反映？
不妨一起从各家保险公司理赔报告披露的统计指标——获赔比例中去寻找答案。
获赔比例，简单理解就是，获得理赔的案件占申请理赔案件的百分比。
20家保险公司中，获赔比例最高的，仍然是大家眼里的“小公司”，吉祥人寿获赔比例高达99.56%，其余公开获赔比例的公司，该项指标都在97%以上，也就是说，最大概率有0.44%-3%不能获得理赔。
有人会说，如果真的理赔案件中99%的都能获得理赔，为什么还有那么多的拒赔案件会爆出来？
原因有两点：
一是，传播学上称之为负面信息的放大效应，说的是，负面信息经过媒体等社会媒介的传播，就会造成比原有事件效力大无数倍的影响；
二是，基数过大，乘以比例后的结果也就大；
打个比方，中国人寿2018年赔付件数1400万件，如果按照99.4%的获赔比例计算，有8万件（1400/99.4%-1400）拒赔案，再有10%的人对拒赔结果不满意，分享到网络，那就是8000件拒赔案。
不用怀疑，买保险得到满意理赔绝对是主流，不满意的是少数，但经过个人或媒体放大后，就给人保险理赔难的印象。
拒赔的原因无非四种情况：未如实告知、未达标准、等待期内、责任免除。
很多都是在投保时随便糊弄，理赔时没有指导导致，只要符合理赔条件，保险公司也没功夫硬拧着不赔。对于消费者来说，在投保时找靠谱专业的代理人/经纪人可以最大限度避免拒赔。（关于健康告知的重要性☞买保险好好好好麻烦，逼我按下xx开关 ）
从上面的表中，我们还可以获得的一个信息是，不论是像中国人寿这样的“大公司”，还是像吉祥人寿、长城人寿这样的“小公司”，在获赔比例上区别并不明显，赔不赔的关键点在于合同，而非公司。
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线上理赔率「最」高
辟谣
理赔非常不方便。
线上理赔让距离不是问题。理赔必须线下去保险公司的时代已经过去了，各保险公司都在推进理赔的线上化，平安人寿安e赔，e化率达95%，其它保险公司也都有开通线上快速理赔的通道，让时间和空间不再是问题。
有些消费者会纠结当地是否有分公司，从业人员是否在本地，担心理赔不方便，其实大可不必忧虑，互联网的发展会让理赔越来越便捷。
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出险率「最」高
辟谣
保险买了没用，高发疾病不保。
市场上的重大疾病险大都包含了25种高发核心重症（保险协会和医师协会统一规范定义）。各家保险公司大数据表明，恶性肿瘤和心脑血管疾病基本占到理赔总额的90%。
图3
恶性肿瘤中，肺癌是男性发病最高的癌症，甲状腺癌是女性发病最高的癌症。
图4
甲状腺癌在男性和女性间都属于高发疾病，所以保险公司对甲状腺结节的核保非常严格（相较于4、5年之前的核保政策）。
现在很多保险公司，根据甲状腺彩超TI-RADS 分类（1-5类 ）来做核保， TI-RADS 分类越高，恶性率越大。有一些保险公司 TI-RADS 1-2类可标准体承保，3类及以上则大概率为除外责任、延期、加费或拒保。
而TI-RADS 分类是会逐渐发展的，你是愿意在健康时，不加费以标准体任选保险产品，还是在身体已经不健康了，被各家保险公司拒绝呢？聪明的人会考虑得更长远。
40岁以后，重大疾病发生率明显提升，41-50岁处于高发年龄阶段，并且呈年轻化趋势。
图5
而40岁正处在“上有老，下有小”家庭责任最重的时期，这时候如果没有“足额的重疾保障”做后盾，可能意味着前面十几年的时间里，在资产上日复一日年复一年的辛苦积累，都会付之东流，甚至会拖累家人，影响自己的生活品质，以及孩子的教育质量和老人的晚年生活。为自己，也为爱的家人，越早做好规划，保费越便宜，保障越充足。
更值得一提的是，住院医疗理赔数据显示，51.07%的客户社保报销不足50%。
图6
社保报销比例之外，医保目录之外，大病封顶线之上都是需要自己掏钱的部分。社保有限的赔付在重大疾病高额的花费面前，显得杯水车薪。
理赔案例：
L女士，急性白血病
累计医疗费用150.3万，社保赔付33.65万，商业保险赔付114.65万。
C先生，乙状结肠癌
累计医疗费用39.46万，社保赔付7.37万，商业保险赔付31.6万。
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总结
室长扒了20家保险公司理赔报告后，提炼精华，总结以下几点：
1.理赔是各保险公司的日常，大公司、小公司都如是，赔付与否关键还是要看合同，专业的投保/理赔指导可以最大限度避免拒赔；
2.保险理赔越来越便捷和快速，不存在大公司一定比小公司理赔快的说法，不过也提醒大家不必过于纠结哪家理赔最快，毕竟理赔的统计只是一个总体的情况，并不能代表个案；
3.恶性肿瘤（癌症）和心脑血管疾病高发，并呈年轻化趋势，商业保险是社保的重要补充，在身体健康时及早做好保障，随着人生阶段、收入变化，每隔几年做一次保单检视，确保科学合理的足额保障，让疾病和意外不再成为生活的担忧。 最后，分享一个选购保险的小原则：
车险这种产品同质化严重又相对高频的保险，重点考量理赔服务品质即可（报案便捷度、查勘速度、人员素质等）；而人寿险这种产品差异化大的保险，理赔服务品质不是唯一的考量因素，产品有没有“坑”、与需求是否匹配也很重要。
2018理赔报告链接
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Yours 吃不胖的室长
2019.1.29