医药经济报
贺昊
7月22日，由“三方五家”，即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部，经过历时两年的医改联合研究，在北京发布了《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告，对中国正在进行的医改提出了8项深化改革建议。
这份报告引人注目的是提出了要建设基于价值的优质服务提供体系。那么，什么是医疗服务的价值？可以说，就当前医改来言，医疗服务价值尚不是国内的学界、行业包括管理部门关注的焦点，各方更多的还是关注医疗服务的价格，其隐含的价值认知就是收入=价值。由美国哈佛大学迈克尔波特教授与Teisberg EO共著的“重新定义医疗服务”（ Redefining Health Care），对医疗服务价值予以了形象化定义：是指由每一元钱花费对病患产生的疗效。换成更加形式化的定义就是：医疗服务价值=患者所获得的疗效/患者所支付的费用。
这样的定义无疑是出于患者的视角，具有这样价值的医疗服务要真正得以付诸实际，必须在上述定义的基础上，明确医生的价值该如何实现，或者，对医生的激励如何可行。毕竟医生得不到有效激励，什么都是空谈。
现实中，医生的价值的确更多的是由医生所创造的收入来衡量，对医生的激励也立基于此。这样的价值观、激励体系造成医疗费用日益高涨，诱导需求得不到遏制也自然而然。然而，如果不是“天高任鸟飞”的激励模式能确保医生的工作效率吗？
从波特教授的研究成果来看，对医院、医生的激励主要来自因为医疗服务提供了基于患者认知的价值，因此医疗服务价值更高的医院或医生就将在患者规模上超越竞争对手，并因规模效应进一步降低成本、获取更多的利益及给患者提供更多的价值，形成所谓的正向反馈。但从中国近几年医改的实践来看，医院在形成规模（患者规模）之后所获得的正向激励并不是一条斜率恒大于零的曲线，患者规模与医院尤其是医生获得的正向激励之间更像是一条颠倒了的微笑曲线：患者数量一旦超越了某一限额，激励迅速退化成负面。当前，几乎所有的知名三甲医院的医生们都在抱怨已经承受不了的工作量和与工作量不匹配的个人收入。当然，在此种状态下，规模亦未给患者提供更多的价值：费用可能持平但因就医人数太多而导致医生所提供的诊疗服务质量下降患者获得的疗效降低得更厉害。医疗领域与其他领域不同的是：医生提供服务的边际成本并不会因为患者数量的增多而降低。所以，单纯地因为服务价值获得规模来提供给医生所需要的激励是不全面的，也是不可持续的，还需从更细致的机制设计中为医生的价值获取提供空间。
一、需要明确医生的价值定义。
参照波特教授的定义模式，笔者将医生价值形式化定义为：医生医疗服务价值=患者所支付的费用/医生医疗服务所付出的成本。也只用这样定义的医生价值能够存在，医疗服务的价值才可以真正存在。
二、医生价值可行的措施
过往医生价值可行，大多建立在患者支付费用没有天花板这一假设上，据此医生的价值就体现在如何让患者多花钱。如今，通过引入了医疗服务价值，其关键就是将患者支付费用与医疗服务价值形成了反比关系，从而打破患者支付费用没有天花板这一假设，迫使医院或医生在自身所支付的成本上想办法动脑筋，而这种控制或降低成本的举措还必须以患者获致的疗效为底线。因而，要将此种医生价值可行，下述措施就显得必不可少。
1、分工诊疗而不是分级诊疗成为必须。
分级诊疗意味着上级医疗机构完全可以提供与下级医疗机构一样的医疗服务，两者的差别只在患者支付费用的高低上。在以往，这样的设定没什么不妥。如今从医疗服务价值的角度来看，显然，上级医疗机构所提供的服务价值就会低于下级医疗机构。患者理应选择下级医疗机构。但是，这里面漏掉了一个前提，就是下级医疗机构的服务能力与上级机构相当，最起码也应满足患者的要求。而这，却是当前绝大多数基层医疗机构达不到的。无他，没有患者就没有可以让医生价值可行的空间，没有可行的人力资源何谈服务能力！可以说，分级诊疗的存在，是上级医疗机构虹吸下级医疗机构资源，劣化下级医疗机构服务能力的本因，不仅降低了医疗服务价值，也压缩了医生价值可行的空间。
试问，一位博士或主任医师或教授，诊治普通病、常见病，凭什么比本科或硕士、主治医师或讲师多拿钱？如果不能多拿钱，那博士、主任医师、教授为什么要面对那么多的普通病常见病患者呢？这不正是当前高学历、高职称的医生常常抱怨工作量大工资低的原因吗？
因此，分级医疗除了满足医疗机构领导人行政级别有差异这一需求外，与医疗服务体系无任何益处。即便是技术准入也是与服务能力有关而与级别无关，应该修正为分工诊疗。
基于分工诊疗，学历职称较低的医生在基层医疗机构为普通病常见病患者提供医疗服务，获得自己满意的价值回报。高学历高职称的医生在综合医院或疾病诊疗中心为急性病疑难病患者提供医疗服务，获得自己满意的价值回报。因服务对象所患疾病的不同，不同服务能力的医生获得不同的价值，而且，基于疾病谱结构与医生学历职称结构存在着某种统一，不同能力的医生所面对的患者规模也遵循着一定规律：普通病常见病患者数量多急性病疑难病患者少，同样，学历低职称低的医生数量多而高学历高职称的医生数量少。从医生价值的角度来言，以能力不同对应不同患者，应该是较佳的资源配置，也有利于提高医生价值。
2、基层医疗机构提供的服务必须标准化。
对于普通病常见病来言，其诊疗、转归、预后都因为患者数量的庞大而可控可预见，因此，存在标准化的可能。
从控制服务成本来言，标准化的服务带来了药品、医疗器械、检查检验试剂器材的规模化，这些是可以获得可持续的规模效应并带来成本降低的。
从医生的培训和风险控制来言，标准化服务可以提高医生的培训效率，提高基层医疗机构医生规模。无疑，标准化服务可以有效地降低风险或者通过责任险转移风险。
通过对医疗服务的标准化，可以有效地提升基层医疗机构的服务能力，提高医疗服务价值，同时，也通过不同能力人员的合理定位，提高了医生价值。
3、综合医疗机构打包收费。
医疗保险负责（或经办）机构必须从投保人所支付的保费总额、投保人群数量和疾病谱来测算与综合医疗机构协商确定的按病种或Drgs打包收费的医疗服务价格，并联合相关机构定期公布各综合医疗机构相关病种或Drgs的疗效数据。医生的价值来源于提供更加有效且成本更低的服务，规模效应除了有医生能力带来的正向反馈外，也会收到患者规模超越医生服务能力而带来的负反馈，并因为疗效数据的及时公开达致某一程度上的平衡。
4、信息化，智能诊疗设备有了进入的平台和意义。
对于医疗领域来言，医生自身的服务能力是医生价值乃至医疗服务价值可行的根本。要降低医生的边际服务成本，提高医生价值，信息技术，尤其是智能诊疗设备就成为必须。也正是基于价值医疗，上述技术和设备的进入才有了意义。
总之，价值医疗并未改变医生作为医疗服务关键环节这一特性，只是将其实现价值的路径从原来的开放式转变为精耕细作式，不仅对医生的服务能力，也给医疗服务体系、医疗服务标准化，以及新技术新设备的引进提出了更新更高的要求，当然，患者将是最大的受益者这是无疑的。