全程对话 | 袁瑛教授解读：2020 CSCO指南更新要点

基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之ー。2017年，CSCO结直肠癌诊疗指南的公布，有效地提高了临床医生对结直肠癌标准化诊治的认识，规范了结直肠癌的诊治，进一步提升了我国结直肠癌的诊疗水平。4月25日，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南正式与全国临床肿瘤学工作者见面，对此，医脉通特邀CSCO指南编写专委会秘书长袁瑛教授进行了采访，分享如下。

专家简介

袁瑛 教授

浙医二院肿瘤内科主任，肿瘤学博士

主任医师，博士生导师 

教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任

中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员

中国抗癌协会转移专业委员会委员

中国临床肿瘤协会（CSCO）理事

CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书

中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主任委员

卫计委2017版结直肠癌诊疗规范小组专家

浙江省医学会肿瘤分会常务委员

浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会 主任委员

浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员兼青委会主任委员

医脉通：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南主要对哪些部分进行了更新？您作为肿瘤内科医生，最关注哪些更新要点？

袁瑛教授 ：2020版肠癌指南主要更新是在药物治疗方面，内科医生最关心的也是药物治疗，主要有以下四个方面。

• 根治术后辅助化疗：基于IDEA研究结果，增加了高危Ⅱ期（除外T4）患者可考虑3个月XELOX方案辅助化疗的推荐；

• 姑息治疗的二线/三线治疗：对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者，增加了三个靶向药物（达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗）联合治疗的推荐 [Ⅲ级，2B类]；虽然证据级别不高，但因2020年这三个药物在国内均可及，故进行推荐。

• 姑息治疗的三线治疗：增加了曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102，已于2019年在国内获批）治疗的推荐[Ⅰ级，1A类]；并且，根据一系列单臂、小样本临床试验的一致研究结果，对存在HER2扩增的肠癌患者，增加了抗HER2治疗的推荐[Ⅲ级，2B类]；

• cT3/cT4N+直肠癌的治疗：基于中国FOWARC和CinClare研究结果，对低危、技术上保肛存在困难，但保肛意愿强烈的患者，推荐在术前采用更高强度的治疗方案，例如FOLFOX+放疗或以希罗达（卡培他滨）为基础的同步放化疗+伊立替康等，提高PCR率，增加保肛的机会。

医脉通：新版指南增加了高危Ⅱ期（除外T4）患者可考虑3个月XELOX方案辅助化疗，是基于怎样的考量？卡培他滨在结直肠癌患者的治疗中扮演什么样的角色？

袁瑛教授 ：XELOX方案是结直肠癌术后最常用的辅助化疗方案之一。因奥沙利铂的影响，部分患者易出现神经毒性及累积效应。基于IDEA研究的分析结果，对于高危II期的结肠癌患者，若选用XELOX方案进行辅助治疗，3 个月的疗效不劣于6 个月，且毒性反应明显减少；但若选择FOLFOX方案，3个月治疗是不足的。因此，对高危II期的肠癌患者，推荐采用XELOX方案辅助化疗3个月。
卡培他滨是XELOX方案中的经典药物，也是结直肠癌治疗的基石药物，这是已被大家所公认的。

医脉通：近年来，在晚期结直肠癌患者的治疗中，三药联合，特别是三药联合安维汀（贝伐珠单抗）治疗，因其高有效率，成了肿瘤医生关注的热门和焦点话题。您认为，哪类患者是三药联合贝伐珠单抗一线治疗的最佳获益者？

袁瑛教授 ：三药联合方案在有效率高的同时，中国医生也担心其高毒副反应。近年来，国外关于贝伐珠单抗单药/联合治疗的数据已有很多，中国医生对三药联合方案的认可度及毒副作用管理能力也在逐步提高。
三药联合贝伐珠单抗治疗方案，更多地被用于患者的转化治疗，希望通过短期的高强度治疗，使患者拥有通过手术达到根治的机会。若用于晚期姑息一线治疗，应选择耐受性强的患者，如年轻、体力状况佳、PS评分为0-1分等。对于肿瘤负荷高的患者，在短期内通过高强度方案控制肿瘤进展，是非常重要的。此类联合方案的适应症，还包括存在RAS/BRAF基因突变；基因型为野生型，但原发灶位于右半结肠；以及进展特别快的患者。

医脉通：您作为指南编写专委会的秘书长，在此次指南的更新过程中，如何平衡指南的时效性、科学性以及实用性，使得诸如靶向治疗等先进的治疗药物/手段，被更广泛地应用？

袁瑛教授 ：CSCO指南是一本非常贴近中国临床实践的指南，指南的制定需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性等方面，这是我们撰写整本指南需要把握的尺度。CSCO指南的制定，要求每个临床问题的诊疗意见，均需根据循证学依据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比进行等级推荐；对于存在较大分歧的问题，需进行专家投票表决。
随着靶向药物逐步被纳入医保范围，患者可使用的靶向药物也在逐步增加。因此，CSCO指南基于最新研究成果、可及性因素、专家意见等也有所更新，努力使之保持科学性、公正性和时效性，便于大家在临床实践中参考使用。