含糖饮料是健康杀手吗？美国心脏协会揭示不同的含糖饮料对心脏代谢风险的影响
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随着含糖饮料（sugar-sweetened beverage, SSB）给健康造成不利影响的认识不断提高，人们对能够代替含糖饮料的产品给予了很大关注。《2015-2020年美国人膳食指南》强调了饮用不加糖饮料（unsweetened beverage, USB）的重要性，比如白开水（plain water）。
美国心脏协会的一项科学建议表明，对那些习惯性摄入含糖饮料、有强烈甜度偏好、认为不加糖饮料是不流行的成年人来说，人工甜味剂饮料（artificially sweetened beverage, ASB，指的是添加人工甜味剂的饮料）可能是含糖饮料的一个合适的初步替代饮品，不过，这有待进一步研究。
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与不加糖饮料相比， 摄入人工甜味剂饮料的健康效果是有限的 。仅在一项研究中，针对饮料干预的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）比较了摄入SSB、ASB和USB的组合、仅ASB和ASB或USB的效果，结果显示出多种非热量饮料对体重有益。
对人工甜味剂饮料摄入的进行前瞻性观察性研究，有了复杂的结果： 一些研究表明它与体重增加负相关，还有一些研究表明它与体重增加、血脂异常、代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病正相关 。这可能与人工甜味剂饮料中的合成甜味剂（如乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜和三氯蔗糖）的代谢效应有关（这些甜味剂在极低浓度时就能够激活甜味的化学受体。）。
与含糖饮料的作用类似，人工甜味剂饮料的高甜度可能会增加人们对甜食的偏好，还会使人们对食物选择和饮食有长期影响。
在一项新的随机对照临床试验中，来自美国波士顿儿童医院的研究人员旨在比较习惯性饮用SSB的成年人饮用SSB、ASB和USB的效果。他们猜测作为SSB的替代品，相比于ASB，USB将在心脏代谢风险因素、体重、脂肪含量和甜度偏好方面引起更大的减少。
考虑到中心型肥胖（central adiposity）与胰岛素分泌之间的关系，他们还探讨了用ASB或USB替代SSB是否会对躯干脂肪含量（trunk fat mass）高的人特别有益。
相关研究结果发表在近日的JAHA（美国心脏协会杂志）上，论文标题为“Effects of Sugar‐Sweetened, Artificially Sweetened, and Unsweetened Beverages on Cardiometabolic Risk Factors, Body Composition, and Sweet Taste Preference: A Randomized Controlled Trial”。论文通讯作者为波士顿儿童医院的Cara B. Ebbeling博士。
图1.参与者参与情况。ASB表示人工甜味剂饮料；SSB表示含糖饮料；USB表示不加糖饮料。图片来自JAHA, 2020, doi:10.1161/JAHA.119.015668。
如图1所示，这些作者将203名习惯性饮用SSB的成年参与者（121名男性，82名女性；参与者保留率为91.6%）随机分配到3组：SSB组（67人）、ASB组（67人）和USB组（69人），并将SSB、ASB或USB免费送到他们家中，为期12个月。主要指标为血清甘油三酯（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值（TG:HDL-C），次要指标为体重和甜度偏好（实验评估，0%～18%蔗糖溶液）。
TG:HDL-C从基线到12个月的变化在组间无显著差异（P=0.65）。同样，稳态模型评估变量（胰岛素敏感性，P=0.38；β细胞功能，P=0.49）、体重（P=0.66）、脂肪含量（P=0.27）和其他指标的变化在组间无显著差异。
这些作者观察到ASB组与SSB组的TG:HDL-C变化的平均差异为-5.4%±7.5，USB组与SSB组的这一平均差异为-6.2%±7.2。在所获得的样本量下，这些作者仅有8%的能力检测到这种规模的群体效应，由于招募困难，样本量比建议的要小。然而，为了达到预定的样本量而增加的参与者并不能实质上增强对这样的小差异的检测能力。
图2.基线躯干脂肪对体重和脂肪含量的效应修饰（effect modification），图片来自JAHA, 2020, doi:10.1161/JAHA.119.015668。
为了探索根据中心型肥胖对个体反应差异的影响，这些作者根据基线躯干脂肪的三分位数（tertile）对这些参与者进行分类。如图2所示，躯干脂肪是体重（P=0.006）和脂肪含量（P=0.004）变化的显著效应调节因素（组×时间×躯干脂肪三分位数）。与躯干脂肪最少的参与者（第1分位数）和躯干脂肪中等的参与者（第2分位数）相比，在躯干脂肪最多的参与者（第3分位数）中，SSB组的体重和脂肪含量增加明显更多（P=0.002）。在躯干脂肪较低的参与者（第1分位数和第2分位数）中，在体重和脂肪含量方面没有观察到明显的群体效应。
图3.甜度偏好的变化。图片来自JAHA, 2020, doi:10.1161/JAHA.119.015668。
甜度偏好的变化如图3所示。通过稳健回归分析比较这3个饮料干预组，发现甜度阈值（P=0.008）和喜爱浓度（P=0.006）的平均变化都有显著差异。甜度阈值在SSB组和ASB组中没有明显变化，但在USB组中显著下降（P=0.001），配对比较表明ASB组和USB组之间存在显著差异（P=0.015）。
同样，喜爱浓度在SSB组没有明显变化，但在USB组（P<0.0001）和ASB组（P=0.02）显著下降，ASB组和USB组之间的差异具有边缘统计学意义（P=0.06）。
在调整性别、民族、种族和年龄后，ASB组和USB组间在甜度阈值（P=0.01）和喜爱浓度（P=0.003）上的差异都很显著。非参数Kruskal-Wallis检验证实了组间分布的差异（甜度阈值的P=0.03；喜爱浓度的P=0.009）。
研究期间记录了三起不良事件（因身体疼痛住院；因哮喘住院；因牙痛引起的头痛和情绪波动）。这些事件都被认为与这项研究中的参与者无关。
总之，用人工甜味剂饮料或不加糖饮料替代含糖饮料饮用12个月对心脏代谢风险因素没有影响。在中心型肥胖患者中，用人工甜味剂饮料或不加糖饮料代替含糖饮料对体重和肥胖有良好的影响，这与之前的研究结果相一致。
正如美国心脏协会科学咨询中所述，对于那些习惯饮用含糖饮料且认为不加糖饮料是不流行的成年人来说，用人工甜味剂饮料代替含糖饮料可能是一个合适的初步建议。然而，在降低甜度偏好，特别是甜度阈值方面，不加糖饮料比人工甜味剂更好，这一发现似乎提示着对促进人们坚持规定的低糖饮食具有积极的意义。
根据流行病学数据，禁止饮用含糖饮料的益处以及人工甜味剂饮料和不加糖饮料对心脏代谢风险因素的影响，可能需要对普通人群进行更长时间的研究。
参考资料：
Cara B. Ebbeling et al. Effects of Sugar‐Sweetened, Artificially Sweetened, and Unsweetened Beverages on Cardiometabolic Risk Factors, Body Composition, and Sweet Taste Preference: A Randomized Controlled Trial. JAHA, 2020, doi:10.1161/JAHA.119.015668.
