【e医疗原创】朱杰：新政策来袭，医保“支付方”力量正在整合、崛起

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e医疗专栏作家：朱杰

北京嘉和美康信息技术有限公司市场总监

　　“五一”刚过，传来消息：国家发改委、卫计委、人社部发出通知2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价。从2000年开始的政府物价部门对医保目录内药品和目录外特殊药品的最高零售价管理机制在运行了十五年之后戛然而止。虽然此次政策变化在过去的一年中坊间广为讨论，但是一朝出台还是让业内同仁有点茫然：格局变化了，然后会怎样？

　　考虑到二十多年前传统的医院信息系统建立之初，就将“物价本”和“医保本”当作系统和核心业务字典搭建起来，这次政策变化还真有可能对医院信息系统的功能构架产生深远影响。

　　长期以来医院各项收费价格来自于当地发改委物价部门审批已经成为常态，多年来大家对物价审批的“苛政”颇有怨言，但是也跌跌撞撞走了下来。只是近年的各地医改试点过程中此制度流弊尽显。

　　2015年3月重庆物价部门精心编制的新版物价标准在当地民众的抗议声中草草收回，“六日医改”成了一个让人哭笑不得的插曲。平心而论，重庆医改的物价调整政策初衷是好的：新的物价标准重点在于降低药费和检查费单价，提高治疗服务费，甚至根据测算，这一升一降之间从宏观上会降低当地居民整体的医疗支出。然而，由于医疗服务的价格刚性特征，对于具体的一个居民或者一个患者群体来说，只要他们面临的那部分医疗服务价格提升就是100%的费用上涨，就是谋财害命的改革，因此反弹强烈。站在旁观者角度看，这样的改革困局完全是因为物价部门没有与医保部门政策联动，既然测算出调价后整体的医疗服务支出会下降，那么医保做为最大的受益者应当承担那一小部分涨价项目的费用支付，这样多方收益问题即可得到解决。

　　遗憾的是，“六日医改”进行时，当时的医保还没有参与定价的权力。回顾医保走过的这些年，一方面是与各地医疗卫生机构相生相克的恩怨，一方面是长期背负着“低水平，广覆盖”的诟病。医疗行业“支付方”的作用总是若隐若现。直到最近情况出现了变化。

　　从本月发布的《2014年全国基本医保评估报告》来看，过去的一年中医保已经在三个方面取得进步并且到了变革的临界点。首先，“新农合”“职工医保”“城镇居民医保”的“三包合一”工作已经在8个省份35城市展开试点，集中统一的医保基金、医保项目和医保管理改革已经到了不可回退点；其次，“职工医保”和“城镇医保”的平均住院支付比例到达70%左右，距离80%的临界点一步之遥，一旦过了此临界点（考虑到新农合和门诊支付比例较低，到达此临界点需要一点时间）医保基金将对医疗机构的经营走向有绝对控制力量；第三，之前普遍实施总额预付的管理基础上，医保开始探索单病种定额和病种分值付费办法，经历过“基于收费项目的支付”和“总额预付”两种极端的管理手段后，医保对医院的约束手段正在精细化。

　　种种迹象表明，医疗卫生改革中长期缺位的医保“支付方”力量正在整合和崛起，此次在药品价格改革中从物价部门手中接管药品定价谈判权虽然只是一个起点，但是足以改变整个价值链的走向。对比一下医改“不太成功”的美国，联邦医保和医助总局（CMS）由于做为单一机构支付了20%的全国医疗费用，因此有能力制定和推广全国疾病分类标准码（ICD）相关诊断类别码（DRG）标准化医疗服务代码（CPT）和诊疗服务对应的价格参数（RVU），并且基于上述数据建立对医院信息系统上报临床质控数据和费用报销数据的规范。

　　二十年前第一批三甲医院的HIS普及是伴随着当地“职工医保”系统上线而启动的。这次新医改的形势之下医保再次崛起，按照市场经济背景下的卫生经济学分工承担起“支付者”的责任，各个医疗服务机构的信息系统必将有一个新的面貌。

文章来源：e医疗2015年05月刊

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