【e医疗原创】拿什么帮助你，临床科研？

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文/衡反修

北京大学肿瘤医院信息部副主任

　　如果从当年众邦和军惠的HIS起步算起，医院信息化走过了20年，经历了从无到有，从HIS的单打独斗，到LIS、PACS、EMR、PIS的群雄崛起。诸侯争霸10数年，近来被各种平台一统江山。工程师们刚喘口气儿，蓦然回首，发现还有那么多隐于临床科室的小诸侯——中国各大医院独具特色的科研系统。在医技科室的信息孤岛被我们一一攻克的今天，科研系统的大统一的时代是否也来临了呢？

　　科研系统其实就是为科研服务的微数据库，甚至只是一个EXCEL表格。这些存在于临床的科研数据库由来已久，向来被视作科室自己的资产，由专人负责维护整理、分析、研究，发表论文，是发展学科的武器，而少有让IT部门协助管理。而今，系统在互联互通的大趋势下，主任们绷不住了，于是乎，纷纷把宝贝亮出来，希望信息部门协助提供数据，甚至帮助在业务系统中直接实现科研系统。

　　那好，我们来分析一下，临床是如何进行科研的，其科研路径是什么。

　　路径一：到信息部或统计室筛选符合条件的入组患者列表，然后查询病案或者电子病历记录，将符合条件的数据录入数据库,再用SPSS或者SAS等专业工具进行分析，写论文。这个路径很艰难，查询不方便，需二次录入，效率低，准确性差。我们能提供的是中间环节——比如提供数据查询工具，扫描纸质病历等，这些可以迅速提高其检索查询效率，但二次录入问题没有解决。

　　路径二：病历模版结构化采集数据其实是相当一段时间的业内共识，电子病历公司也以此为卖点给予推广。结构化病历不过是技术问题，结构化后由谁来写？临床大夫！但临床大夫有话说：原来拷贝粘帖，引用继承，写一份病历15分钟足矣，现在结构化了，写一份需要30分钟，对不起，奉陪不了！所以结构化病历弄不好就成了摆设。即使偶有努力采集全的数据，由于数据分布散、重复、时间次序乱等问题，后期利用时依旧需要临床大夫（极大可能非当事医师）进行二次整理。书写效率低导致使用率低下，无法满足临床科研采集的需要。

　　是否开拓第三条路径呢？坚持结构化数据采集，同时必须以医师为视角，将临床书写效率提高到极致是一个思路，如何落地呢？以电子病历为平台工具，建立临床科研一体化的病历书写和采集体系，把握住不为收“数据”而增加日常工作量的原则。采取如下几个措施：1.数据尽量在发生当期由当事人进行记录一次，后期可引用，不再重复记录；2.病历书写适度结构化，在有临床价值的段落进行结构化（病史、手术记录、出院小结等），其他段落开放复制粘贴功能（仅限于同一患者）；3.书写模版简洁化、智能化，不写过多无用的八股文，增加内容的逻辑判断，跟随大夫思路的书写模式，提高临床效率。4.建立“诊疗概览”模式，既在患者病历中增加和病程平行的医疗文书，由主诊医师记录患者全程诊疗摘要。对于已结构化的数据可以直接引入，对非结构化数据进行结构化记录，按照诊疗事件和次序对数据进行分类、排序、补充和筛选，保证数据的实时性和准确性。

　　将诊疗概览作为科研数据的归集平台，其最大的作用是让临床病历书写和科研数据搜集同步进行，又不相互干扰。将科研数据的后期整理过程前置，由于其不作为医政管理的病历文档而不需要时效管理，所以大夫能有充裕的时间来完成。同时该数据能够在门诊、住院等各个环节共享和补充，让任何接诊医生对患者整个病情一目了然。

　　可见，第三种路径在满足临床工作的前提下，解决了数据正确的结构化采集、质控整理等环节。其采集的数据质量远远大于传统路径和方法。但其挑战性也极大，没有临床主任、信息专家和厂商工程师的参与配合，只能是雾里看花。好在花开又花落，我们在一些科室获得了1年多的实践，也获得了近3000例数据。可以乐观地预期，游离在医院信息大陆边缘的科研孤岛，可以慢慢接受统一。

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