美国医院管理职业化之路

　　从20世纪20年代开始，由于美国政府对公立医院的投资加大、管理式医疗的兴起以及经济萧条等综合因素的影响，使得私立医院需要更有效的运营才能在激烈的竞争中生存下去。职业化的医院管理者在这种环境下纷纷涌现。早期比较有名的包括1926年从密歇根大学毕业的乔治·博格比（George Bugbee）。毕业后他在大学医院里任职会计，最终通过自己的努力，于1938年成为医院的副院长，他还在美国医院协会（American Hospital Association）中任重要职位。此外还有1936年任克利夫兰城市医院的院长詹姆士·汉密尔顿（James Hamilton），以及1926年成为俄亥俄纪念医院院长的约翰·曼尼克斯（John Mannix），这些年轻的管理者共同特点就是没有接受过医学教育，却都具有管理背景，对医院管理拥有执着的热情。为了区别于美国医院协会，他们一起成立了美国医院管理者学院（American Collesge of Hospital Administrators，后更名为American Colege of Healthcare Executives，简称：ACHE），ACHE为医院管理的职业化奠定了基础。

　　医院管理实习生制度

　　美国医院管理者学院成立于1933年，为医院管理者提供了医院管理教育课程以及医院管理实习的机会，也就是今天在美国医院管理领域为人熟知的医院管理实习生项目（Administrative Fellowship），它模拟美国外科医师学院（American College of Surgeons）的住院医生项目，采用科室轮转制度，每个实习生需要在医院不同的职能部门以及临床科室轮岗，学习并实地参与各个部门的医院管理工作。时任美国外科医师学院主席的马尔康·麦克亦琛（Malcolm MacEachern）表示了对美国医院管理者学院的支持，并成为该学院的主任委员之一。在20世纪30年代，美国外科医师学院影响力非常大，大约60%的住院患者需要外科手术治疗，得到它的支持对于新诞生的美国医院管理者学院而言，其助益无以言表。

　　直至今日，美国医院管理实习生项目仍然是希望进入职业化医院管理领域毕业生的首选。包括麻省总医院、约翰·霍普金斯医院、芝加哥西北纪念医院、克利夫兰诊所、纽约长老会医院在内的知名医院全部开设管理实习生项目。由于每家医院每年一般仅招1~2名实习生，所以申请竞争非常激烈。申请者除了要提交书面个人陈述（Personal Statement）、两封以上的推荐信外，还需要至少两轮面试，面试考察的不仅包括申请者的沟通、表达、分析、决策、专业知识、情商以及领导力等个人能力，更要考察申请者对于医院管理的热情，以及是否有意愿长期在此医院工作。成为管理实习生后，医院的院长或副院长作为其导师，指导实习生到各个部门轮岗。根据部门不同，工作内容也不同：在有些部门跟随部门主管进行目常工作，以熟悉医院事务性工作；在另一些部门则可能亲自领导或参与一些医院管理类的项目。除了日常工作外，管理实习生还可以跟随自己的导师参加医院高层会议，并观摩、了解导师的日常工作。

　　项目结束后，医院希望实习生留在本院担任医院中层管理的职位，因为医院在实习生身上投资的不仅仅是工资、福利，更重要的是医院高层管理者的时间、资源以及对于实习生全面、系统的医院管理培训。管理实习生项目一般1~2年，期间工资收入不高，基本与第一年住院医生收入一致，但就涉及的医院管理领域、所学的医院管理知识和经验而言，管理实习生比较其他一般管理岗位优势明显：第一，管理实习生可以近距离接触医院高层领导者，参与高层会议，耳濡目染地了解他们管理、经营医院的思路和方法；第二，管理实习生通过轮岗可以比较全面地了解医院各个领域的运营和管理，以及整个医疗体系的运作。

　　医院管理实习生项目让初入医院管理领域的毕业生能够全方位地了解复杂的医院运营，快速融入医院管理的团队之中，成为未来医院管理层的领军人物。

　　目前，美国诸多大型学术医疗中心的院长都曾经历过管理实习生的培训。许多知名医院的管理实习生还在高校、政府内任高层领导的职位。医院管理实习生项目成为美国医院乃至美国医疗系统人才培养的摇篮。

　　医院管理学位项目的诞生和发展

　　随着美国医院管理者学院的建立和发展，医院管理逐渐成为一个独立的学科。20世纪30年代对于职业医院管理者需求的增加，更促使高校开始提供医院管理专业学历教育。美国医院管理者学院成立一年后的1934年，芝加哥大学的迈克尔·戴维斯（Michael M.Davis）创建了世界上第一个医院管理硕士学位。在医院管理先行者的努力下，医院管理慢慢脱离于医疗和护理，成为一门独立的专业。此后在1940年到1960年之间，医院管理研究生学位迅速发展，在此期间有32个医院管理专业在美国大学中诞生。其中1958年斯隆管理学院（Sloan School of Management）和康奈尔大学（Cormell University）的医院管理项目引导了一个新的趋势：把一年的医院管理项目延长至两年。但同时医院管理教育者也出现了分歧，主要在于医院管理的教育究竟应该多以商业、管理为核心，还是以公共卫生、社区服务为核心。换言之，医院究竟应该作为和酒店、工厂、大型企业一样的生意去经营和管理，还是更像一个非营利性组织一样，更加凸显公共卫生和医院的公益性。如果教授的课程更偏向生意一样经营医院，教学的内容偏重于金融、战略、管理、财务、市场营销等等方面，授予的学位往往是医疗服务管理硕士（Master of Health Services Administration，MHSA）或者医疗管理硕士（Master of Healthcare Administration，MHA）。如果更凸显公共卫生和社区服务，学习的学科多偏重于生物统计、流行病学、社会学、健康政策、健康教育等公共卫生相关的学科，授予的学位往往是公共卫生硕士——卫生管理和政策专业方向（Master of Public Health in Health Management and Policy，MPH）。

　　目前，美国已经有超过60余所大学授予医院管理相关方面的硕士学位，有些学校同时授予医疗服务管理硕士和公共卫生硕士（卫生管理和政策专业）。两个学位有很多共性，所以有很多相同的课程。我们以全美排名第一的密歇根大学安娜堡分校举例，密歇根大学安娜堡分校同时授予上述两个学位，两个学位项目有13门核心课程是一致的，此外有2门不同的核心课程。

　　医院管理相关硕士学位基本上为2年，很多学校要求学生必须在第一年和第二年之间进行暑期实习。暑期实习可以帮助学生把第一年学到的知识灵活运用到实践中，也可以让第二年的学习更有针对性。有的学校更加重视实践与学习结合，例如芝加哥拉什大学要求学生第一年都在医院内实习，以便更好地将实习体会与课本知识相结合。

　　与医院排名类似，美国新闻和世界报道也对医院管理项目进行排名。表1-6总结了排名前10位的学校授予的学位及其特色。

　　医院管理类学位项目的评选依据是公共卫生学院的院长、老师及管理者之间的互评打分。考核的项目主要是医疗服务管理硕士和医疗管理硕士，所以很多项目普通公众不太了解。还有一些传统知名高校没有排在前列，例如约翰霍普金斯只排在第11名，耶鲁大学排在第14名。哈佛大学公共卫生学院也授予两年制医疗管理理学硕士和一年制的公共卫生硕土（医疗服务管理方向），但没有参加评选，故不在排名中。所以美国新闻和世界报道的排名只能作为参考，并不能代表所有优秀的医院管理类学位项目。

　　20世纪80年代是美国医院管理学科高速发展的时代。由于美固老年医疗保险、各种商业保险及私营医院的兴起，医院管理者确信医院产业需要同其他产业一样引入有效的商业管理方法，以降低成本、保证医疗服务质量，以及更有效地运用资本进行医院产业投资。在美国，医院管理职业化管理确实在一定程度上使得住院病床和住院患者数量高速增长，尤其在营利性医院领域。从1965年至1980年，营利性医院的住院患者数量从180万增长到320万，增长了近一倍。专业化医院管理者给营利性医院带来的成功经营与发展，一定程度上体现出医院管理专业化的优势。

　　诚然，作为向患者提供服务的主体，医生在医院内起到决策、协调、沟通和管理的重要作用，尤其是医生领袖和专业领域的专家，他们在医院内的地位和决策权更是举足轻重。但随着医疗体系、医疗服务和医院运营越来越复杂，职业化医院管理人才在医院内的作用变得越来越重要。许多知名医院尝试医生与专业管理人才搭档管理医院的方法，例如梅奥诊所，最高行政管理层由两个人共同担任：著名医生担任院长兼首席执行官（President and Chief Executive Officer），专业管理者担任首席管理官（Chief Administrative Oficer）。虽然院长

　　兼首席执行官有最终的决策权，但两人互相配合经营着梅奥诊所。与高管层结构类似，梅奥诊所规定所有的科室和职能部门也都由一位医生领袖和一位专业管理人员共同担任科室最高决策者。

　　教育理念不同会影响未来医院管理者经营医院的理念和方法。但是无论哪种教育模式培养的医院管理者，最终目标都应该是让医疗系统更有效率，让患者和家庭接受到更优质的服务。

　　职业医院经理人认证上岗

　　医院管理是一项实践性很强的学科，短短两年的学位教育只能让学习者初步学据医院管理的相关知识，很多管理技巧和能力需要在日常工作中体会和积累，所以医院管理工作中的继续教育非常重要。

　　在美国医疗系统发生巨变的20世纪30年代，1933年在芝加哥诞生的美国医院管理者学院可以称得上是医院管理者继续教育的黄埔军校。它的使命是提高医院管理者的管理水平，在其发展的80多年里，为无数医院管理者提供了继续教育的平台。

　　除了为普通会员提供各种网络培训、实地课程和大型医院管理类会议外，它还开创性地对医院管理者进行医院管理者职业认证。类似于对于医生的认证，医院管理者职业认证需要通过一系列严格的课程、考试及面试。通过认证后，普通会员升级为学者（Fellow），学者的平均年龄为55岁，其中68%为男性。

　　认证的过程是考核日常经验积累的综合结果。通过认证的标准如下：

　　（1）必须拥有硕士以上学历；

　　（2）至少已经成为美国医疗管理者学院普通会员三年的时间；

　　（3）目前从事医疗管理职业，并且至少有5年医疗管理经验；

　　（4）至少获得3个现任学者的推荐；

　　（5）通过美国医疗管理者学院的面试；

　　（6）在过去的5年中，至少参加40个小时的继续教育，其中12个小时必须是课堂继续教育课程；

　　（7）参加医院管理相关的职业和社会活动；

　　（8）完成申请材料；

　　（9）通过医院管理者职业认证考核。

　　通过认证的医院管理者每3年重新认证一次。重新认证需要在过去3年内完成24小时的继续教育学分，并且证明参加过2次以上医院管理相关的职业和社会活动，或者重新进行考核。

　　医院管理者职业认证的考核范围覆盖医疗系统以及管理医院需要掌握的相关商业和管理知识。考核包括230道四选一的单选题，其中200道题目记分，30道题目作为测试题目不计入分数，只作为未来设计题目参考。考核的内容包括10个方面，每个方面的百分比如下。

　　由于考核的目的是医院管理者是否可以胜任医院管理这个职业，所以考核的题目偏重实践性，而非书本上死记硬背的数据和知识点。考试题目会定期重新审核和更改，以满足医院管理最新的发展。问题来源于对医院管理者每日工作中要处理的事务和遇到的问题，很多问题没有绝对的准确答案，只有更好的答案，而且更好答案的评定标准来自于现任医院管理者。通过考核需要达到的分数不是绝对的分数，而是由所有参加考核的医院管理者平均分数决定的。考核中很多问题与美国医疗系统密切相关，可能中国的医院管理者不是非常熟悉，我们选择一些常见的医院管理相关考题，供大家参考：

　　1.下列哪一项可能为非营利性医疗机构与营利性医疗机构资产负债表中不同的科目：

　　a）未分配利润

　　b）厂房、不动产、设备

　　c）房地产

　　d）投资

　　2.下列哪个应该是医院在向全质量管理转型过程中领导者比较妥当的行动？

　　a）召集、成立质量提升委员会并鼓励质量提升工作

　　b）把质量管理部门的名称改为“全质量提升管理”部门

　　c）让高层和中层管理者参加全质量管理课程

　　d）招聘提高质量管理的客服，监督临床部门

　　3.在医疗领域，如何以最佳方式评估管理层的责任？

　　a）质量与效率之间的平衡

　　b）全年费用与全年收入的表现

　　c）医生满意度和患者需求的平衡

　　d）管理层的要求是否被满足

　　4.以下哪个不是整合战略管理中必须的环节？

　　a）发展整合持续诊疗体系

　　b）发展成功的医院一医生合作体制

　　c）横向和纵向整合范围外的医生资源

　　d）对于董事会、管理层、医生以及护理领袖战略领导发展相关培训

　　5.医院董事会的主要职责是：

　　a）制定预算

　　b）和医生建立良好的工作关系

　　c）代表社区

　　d）招聘并评估首席执行官

　　6.医院对信息系统进行选择需要从哪个环节开始？

　　a）和诸多信息系统供应商会谈，了解现有科技能够达到的效果和范畴

　　b）雇佣信息系统咨询师决定医院战略需求

　　c）发展信息系统计划以支持组织目前的战略和目标

　　6）评估目前医院的硬件和软件，以更好地决定如何满足医院需求

　　7.下列哪个不能准确地描述患者管理准则：

　　a）制定和管理由医生完成

　　b）包括就医财务情况、满意度和用药情况

　　c）包括最全面的临床发展预期报告

　　d）包括具体的就医步骤，可能限制医生对于每个患者的判断

　　8.对于非营利性医疗机构大笔的捐助没有相关利益冲突，但是对于医疗机构管理者个人的捐赠则可能产生道德上的问题。原因是：

　　a）接受捐赠的管理者没能保持对医院的忠诚

　　b）在公众和法律眼中，医疗机构是道德中性的机构

　　c）对于医疗机构的捐赠可以让患者和公众都受益

　　d）通过给医疗机构捐赠避免了直接和个人建立关系

　　9.总体来讲，初步的科研对比表明某种处于试验阶段的理疗有效，这种理疗应该被用到对比组（没有试验此理疗方法）的患者身上，原因是：

　　a）这是科研流程的标准合同

　　b）不给可能获益的患者提供相应的诊疗是不道德的

　　c）牛仁保准则（Nuremberg Code）要求这样做

　　d）科研人员不成文的法案要求必须给对比组提供可能有效的诊疗

　　10.医院使命中应该包含的主要组成部分包括：

　　a）服务的社区和时间性

　　b）服务的社区和提供的服务

　　c）提供的服务和财务的结果

　　d）提供的服务和患者的质量

　　医院管理者职业认证是自愿的，但是很多医院管理者，尤其是初入医院管理领域的年轻人希望通过认证证明自己对于复杂医疗系统的了解和对于医院管理知识的掌握。截至2016年1月1日，美国医院管理者学院共有29，169名普通会员，9.204名通过了考核的学者会员，以及5，645名学生会员，共计4万余名会员。其最高领导层董事会由16名执行管理者担任。美国医院管理者学院将全美以及加拿大分为6个大区，每个区域有区域内的分会及分会领导架构，员工约100余人，2015年净资产达到7，149万美元。

　　美国医院管理者学院为其会员和学者提供互动的机会，使他们结识更多的医院管理者，拓展自己的医院管理社交圈。它会定期向其会员发送管理领域相关学术研究成果、管理工具等文章。其下属杂志《医疗管理期刊》（Journal of Healthcare Management）和《医疗管理者和卫生服务管理前沿）（Frontiers of Health Services Management and Healthcare Executive）也是医院管理界的前沿期刊。

　　很多医院管理专业在读硕士在校期间就成为美国医院管理者学院的学生会员，在未来几十年的医院管理工作中，美国医院管理者学院的继续教育课程将一直伴随他们，帮助他们更新知识，及时了解医院管理和医疗系统的动态。每年学院都会组织医院管理者年会，数以万计的医院管理者在芝加哥汇聚一堂。

　　参加者也包括正在读医院管理相关专业的硕士生，他们聆听医院管理前辈们的课程，了解到职业医院管理者像医生一样，需要终身不断地学习，才能适应高速发展的医疗体系和职业医院管理。

　　职业化医院经理人必备能力

　　日新月异的科技发展使医疗服务越来越复杂。患者诊疗需要多个科室、部门甚至不同医院之间的协调与沟通。医疗体系的发展使得医院对于法律、法规、政策、保险体系、物流体系等方面的要求也越来越高。另外，医院管理也从其他领域吸收了很多宝贵的管理经验和方法。这些变化使得传统的由几名医生护士依靠经验维持医院日常运转的模式远远无法满足医院管理的需求。作为现代医院管理者，为了管理好医院这个复杂的机构，需要掌握多方面的知识和技能，为此，美国医院管理者学院总结了以下几点必备能力：

　　协调能力/人际交往能力

　　由于医院内部自身的复杂性，医院管理者需要协调包括医生、护理人员、管理人员、工作人员以及股东等等不同利益相关方的关系，所以人力资源管理、沟通、利益相关方分析等处理人际关系的能力被美国医院管理者学院列为职业医院管理者必须具备的能力之一。

　　基础医疗领域相关知识

　　作为医院管理者，应该具备基础的医学知识和医疗常识，才能更有效地与医生、护土以及其他医务工作者沟通和工作。

　　商业知识及能力，包括预算、成本核算、流程管理、人力资源管理等管理能力

　　医院运营的内部环境和外部环境都变得日益复杂，职业化医院管理人员需要掌握更多的商业运作知识、专业管理知识和技能。

　　创新能力

　　随着科技的进步、商业模式的变化，人们的就医方式和习惯都有了明显的变化。同时，传统的医生与医院的关系也在寻找着新的平衡与未来发展的方向。

　　这些都需要医院管理者具备很强的创新能力，以适应越来越多的新变化。

　　建立强大人际关系网的能力

　　现代医学诊疗不仅仅依靠某一家医院、某位医生或某个医疗团队完成，很多疑难杂症需要跨专业团队来共同完成。而且医学领域人才交流与人才流动非常频繁和普遍，所以作为医院管理者，建立人际网络的能力就显得尤为重要。强大的人际关系网络可以帮助医院管理者和医院招聘到优秀的医生和管理人员。

　　持续学习的能力

　　医院职业化管理仍然是一个快速发展的学科，而且这一领域还在不停地从其他商业领域吸取经验。医院管理者应该不仅仅局限于学校里学习和积累的知识，更应该在目常工作中持续地学习与积累，以提高自己的管理知识与能力。