HL7 CDA笔记
特定域的消息或文档规格说明书能够通过迭代约束RIM到DMIM、RMIM来产生，并产生实施产物（XSD）
HITSP医疗信息技术标准类别
| 类别 |
主要标准 |
| 数据标准 |
ICD、SNOMED、LOINC、UMLS |
| 信息内容标准 |
HL7 CDA、CCD |
| 信息交换标准 |
HL7 V2、HL7 V3、DICOM 3.0 |
| 标识标准 |
HIPAA、CMS |
| 隐私与安全标准 |
HIPAA |
| 功能标准 |
HER-S FM |
| 其他标准 |
IHE、HIE、HTML、ActiveMQ、XML |
信息交换标准定义电子通信的结构和语法，被作为发送和接收信息的标准方式。有两种信息交换标准；
• 一种是基于消息，即信息被作为消息发送，HL7 2.X 消息；
• 另一种基于文档，即信息作为结构化文档（形式）发送，HL7 CDA，实现对文档管理的要求，包括文档可管理性、完整性、不可篡改性等；
| 标准开发组织、数据内容委员会，指定标准维护组织 |
领域 |
| AMA CPT Editorial Board |
临床过程术语 |
| ANA |
护理术语 |
| ASC X12 |
财务处理术语 |
| CDISC |
临床试验术语 |
| DICOM |
医学影像 |
| HL7 |
医疗，公共卫生 |
| NCHS/CMS ICD-9-CM Coordination and Maintenance Committee |
医疗，流行病学，卫生统计 |
| IHTSDD |
临床术语（SNOMED-CT） |
| ISO |
医学药品，药品剂量，单位，公共术语服务 |
| LOINC |
检验，临床观察 |
| NCPDP |
药品术语 |
| NLM-UMLS |
生物医学，医疗，药品（RxNorm） |
| NUBC |
医院收费格式 |
| NUCC |
专业理赔 |
| OASIS |
急救数据 |
| PHDSC |
支付类型 |
| UCUM |
测量单位 |
HL7 词表工具
– HL7 Vocabulary:
• http://www.hl7.org/special/committees/vocab/vocabreso
urces.cfm
• 最新版本的HL7词表
– Rose Tree:
• http://gforge.hl7.org/gf/project/rose-tree/frs/
– HL7 V3标准之中包含有HTML版本
(foundation/vocabulary)
LOINC——Logical Observation Identifiers Names and Codes
观测指标标识符逻辑命名与编码系统
RELMA——Regenstrief LOINC Mapping Assistant
Regenstrief LOINC 映射辅助程序
RELMA 的功能
• 手工和自动映射的助手
– 像 LOINC 一样自由/免费使用（参见许可协议）
– 配备有LOINC文件和索引
– 采用 Visual Basic 开发（无API）
– RELMA可转换本地文件之中的本地词汇（仅限于英文）
• 用户负责创建由本地术语/名称及其代码所构成的文件
– 为本地检验项目/组套代码搜索和指定 LOINC 术语
LOINC在线搜索 https://search.loinc.org/
用户名：caijx 密码：ylz123456.
SNOMED CT
– Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms
– 医学术语系统命名法－临床术语
– SNOMED CT à SCT
ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾
病分类的国际统一标准。
– ICD是 International Classification of Diseases 字头的缩写。
– 10 代表国际疾病分类第十次修订本
– 简称：ICD-10
在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：
– 类目（3位数，国际统一编码）
– 亚目（4位数，国际统一编码）
– 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）
• 例如：
胰岛素依赖型糖尿病 （E10） 类目
胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚目
伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目
伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目
按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名四项基本原则
– 不一定全都出现在一个诊断当中
– 规范的疾病诊断名称应包括：
病因+解剖部位+病理改变+临床表现
– 例如：
• 结核性脑膜炎
结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）
• 肺鳞状细胞癌
肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）
ICD-9-CM-3的概念
• 国际疾病分类第九版美国次临床修订版
– 9 是第九版
– CM 代表临床修订本
– 3 第九次修订本第三卷（手术操作卷）
• 用于编码手术、医疗操作及干预措施
• 简称：ICD-9-CM-3
ICD-9-CM-3编码结构
• 代码单纯采用数字，即数字编码结构
• 类目：以两位数为基础编码
• 术语同ICD-10一样，也分别称：类目、亚目、细目
– 类目（2位数编码）
– 亚目（3位数编码）
– 细目（4位数编码）
ICD-9-CM-3编码结构
• 例如：
脊髓和椎管结构的手术 编码 （03）类目
椎管结构探查术和减压术 （03.0）亚目
椎管异物去除术 （03.01）细目
• ICD-9-CM-3 与 ICD-10
– 数据编码原则相同
– 不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文字母
HL7结构
ClinicalDocument.effectiveTime 生效时间
指的是临床文档创建时间（最原始时间），而不是CDA创建时间
– 如果CDA文档是从其他格式转过来的，该时间表示的是原始格式文档的创建时间，
而不是转换时间，转换时间目前在CDA中还无法表示
CDA文档体定义了临床文档的具体内容，它可以是一个非结构化的二进制对象，也可以是结构化对象。封装成多个可递归可嵌套的文档章节（
Section），每个章节可以包含一个单独的叙述块，以及任意数量的条目(Entry)和外部引用。
CDA本地化原则
• 如果临床场景和内容适用，可直接使用CDA国际标准• 尽可能借鉴CDA国际标准中相似的临床数据的模板，
根据我国临床实际及术语标准进行必要的调整。
• 调整后的CDA模板均需有HL7 China赋予的OId
• 使用标准术语和词表 … 国际标准和中国国家标准(SNOMED CT, LOINC, 卫生部 数据集标准, 等)
• 尽量简化新开发的模板