HL7 CDA笔记

 

特定域的消息或文档规格说明书能够通过迭代约束RIMDMIMRMIM来产生,并产生实施产物(XSD

 

HITSP医疗信息技术标准类别

类别

主要标准

数据标准

ICD、SNOMED、LOINC、UMLS

信息内容标准

HL7 CDA、CCD

信息交换标准

HL7 V2、HL7 V3、DICOM 3.0

标识标准

HIPAA、CMS

隐私与安全标准

HIPAA

功能标准

HER-S FM

其他标准

IHE、HIE、HTML、ActiveMQ、XML

 

 

信息交换标准定义电子通信的结构和语法,被作为发送和接收信息的标准方式。有两种信息交换标准;

一种是基于消息,即信息被作为消息发送,HL7 2.X 消息;

另一种基于文档,即信息作为结构化文档(形式)发送,HL7 CDA,实现对文档管理的要求,包括文档可管理性、完整性、不可篡改性等;

 

 

 

标准开发组织、数据内容委员会,指定标准维护组织

领域

AMA   CPT Editorial Board 

临床过程术语

ANA

护理术语

ASC X12

财务处理术语

CDISC

临床试验术语

DICOM

医学影像

HL7

医疗,公共卫生

NCHS/CMS   ICD-9-CM Coordination and Maintenance Committee

医疗,流行病学,卫生统计

IHTSDD

临床术语(SNOMED-CT)

ISO

医学药品,药品剂量,单位,公共术语服务

LOINC

检验,临床观察

NCPDP

药品术语

NLM-UMLS

生物医学,医疗,药品(RxNorm)

NUBC

医院收费格式

NUCC

专业理赔

OASIS

急救数据

PHDSC

支付类型

UCUM

测量单位

 

 

HL7 词表工具

– HL7 Vocabulary:

http://www.hl7.org/special/committees/vocab/vocabreso

urces.cfm

最新版本的HL7词表

– Rose Tree:

http://gforge.hl7.org/gf/project/rose-tree/frs/

– HL7 V3标准之中包含有HTML版本

(foundation/vocabulary)

 

 

LOINC——Logical Observation Identifiers Names and Codes

观测指标标识符逻辑命名与编码系统

 

RELMA——Regenstrief LOINC Mapping Assistant

Regenstrief LOINC 映射辅助程序

RELMA 的功能

手工和自动映射的助手

LOINC 一样自由/免费使用(参见许可协议)

配备有LOINC文件和索引

采用 Visual Basic 开发(无API

– RELMA可转换本地文件之中的本地词汇(仅限于英文)

用户负责创建由本地术语/名称及其代码所构成的文件

为本地检验项目/组套代码搜索和指定 LOINC 术语

 

LOINC在线搜索   https://search.loinc.org/

用户名:caijx   密码:ylz123456.

 

 

SNOMED CT

– Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms

医学术语系统命名法-临床术语

– SNOMED CT à SCT

 

 ICD是世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法,是疾

病分类的国际统一标准。

– ICD International Classification of Diseases 字头的缩写。

– 10 代表国际疾病分类第十次修订本

简称:ICD-10

 

 

 ICD-10中,每个疾病至少有3位数编码,术语称:

类目(3位数,国际统一编码)

亚目(4位数,国际统一编码)

细目(5位数,可根据医院专科特点扩编码)

例如:

胰岛素依赖型糖尿病 E10 类目

胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 E10.0 亚目

伴有高渗性昏迷 E10.01)细目

伴有低血糖性昏迷 E10.02)细目

 

ICD-10疾病分类轴心,疾病诊断命名四项基本原则

不一定全都出现在一个诊断当中

规范的疾病诊断名称应包括:

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

例如:

结核性脑膜炎

结核性(病因)+脑膜(解剖部位)+炎(病理改变)

肺鳞状细胞癌

肺(解剖部位)+鳞状细胞癌(病理改变)

 

ICD-9-CM-3的概念

国际疾病分类第九版美国次临床修订版

– 9 是第九版

– CM 代表临床修订本

– 3 第九次修订本第三卷(手术操作卷)

用于编码手术、医疗操作及干预措施

简称:ICD-9-CM-3

 

ICD-9-CM-3编码结构

代码单纯采用数字,即数字编码结构

类目:以两位数为基础编码

术语同ICD-10一样,也分别称:类目、亚目、细目

类目(2位数编码)

亚目(3位数编码)

细目(4位数编码)

 

ICD-9-CM-3编码结构

例如:

脊髓和椎管结构的手术 编码 03)类目

椎管结构探查术和减压术  03.0)亚目

椎管异物去除术  03.01)细目

• ICD-9-CM-3 ICD-10

数据编码原则相同

不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文字母

 

 

HL7结构

HL7 CDA笔记_第1张图片

 

ClinicalDocument.effectiveTime 生效时间

指的是临床文档创建时间(最原始时间),而不是CDA创建时间

如果CDA文档是从其他格式转过来的,该时间表示的是原始格式文档的创建时间,

而不是转换时间,转换时间目前在CDA中还无法表示

 

 

CDA文档体定义了临床文档的具体内容,它可以是一个非结构化的二进制对象,也可以是结构化对象。封装成多个可递归可嵌套的文档章节(

Section),每个章节可以包含一个单独的叙述块,以及任意数量的条目(Entry)和外部引用。

 

 

CDA本地化原则

如果临床场景和内容适用,可直接使用CDA国际标准尽可能借鉴CDA国际标准中相似的临床数据的模板,

根据我国临床实际及术语标准进行必要的调整。

调整后的CDA模板均需有HL7 China赋予的OId

使用标准术语和词表国际标准和中国国家标准(SNOMED CT, LOINC, 卫生部 数据集标准, )

尽量简化新开发的模板

 

 

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