理赔帮:买了旅游意外险，上厕所不慎摔倒受伤，保险公司拒赔理由太奇葩！

今日案例

事发经过：

2019年4月22日，旅行社带团前往某小镇旅游，王岚（化名）也报名参加了该次行程。在集合过程中，王岚在卫生间里不慎摔倒，造成右髌骨粉碎骨折。

王岚在医院接受治疗14天后，花费医疗费合计5万元。

出院诊断为：右髌骨骨折和右髌骨粉碎骨折、血小板减少症。

司法鉴定中心鉴定：1、被鉴定人王岚外伤致右髌骨骨折，遗留右膝关节活动功能受限，评定为人身保险十级伤残；2、上述伤残系本次外伤完全作用。

投保&理赔

经查明，该旅行社为参加本次旅游的42名游客，向某保险公司投保了旅游意外伤害保险。

保单载明

保险期间：2020.4.22日0时-2020.4.22日24时止；

保险金额：意外伤害保险金50万元，意外医疗保险金人民币2万元；

意外伤残保险责任：若被保险人在保险期间内旅行期间遭受意外，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人意外保险金额的乘积给付意外伤残保险金……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%；

出院后，王岚联系旅行社向保险公司商谈理赔事宜，保险公司认为王岚的受伤不在保险责任范围内，不承担保险金的赔付责任。王岚于是将保险公司诉至法院，请求法院对此事进行判决。

法庭相见

被告保险公司辩称：

原、被告双方存在旅游保险合同关系，但是事故发生时原告王岚尚未登上大巴，不在旅行期间内，本案事故损失不在被告赔偿范围内。

保险条款“释义”部分载明：旅行期间，系境内旅游的，自登上前往异地的交通工具时或者保险期间起始时间（以后发生者为准）起，至离开返回经常居住地的交通工具时或者保险期间届满时（以先发生者为准）。

证人发言：

证人蒋某在庭审中陈述：其与原告王岚住在同一小区，系在锻炼身体时认识的，事故发生当日两人一起到达旅行社指定地点并登上旅游大巴，后在一起上厕所过程中王岚不慎摔伤。

被告质疑：对该证人证言的真实性、合法性和关联性均不予认可，认为证人与原告是朋友，二人存在利害关系，且证人证言系孤证，证明度不高。

原告反驳：认为其与证人并非朋友关系，二人并不是很熟悉。

法院认定：原告提供证人证言的目的是证明原告登上了旅游大巴，从而证明事故发生在旅行期间。被告虽然对证人证言的证明效力提出质疑，但并未提供其他证据予以佐证，且旅行社导游并不清楚在原告摔倒之前原告是否放行李在车上，因此，被告保险公司未提供足以反驳的相反证据，故其异议不能成立。

争议焦点：本次保险事故是否发生在旅行期间？

法院判决

判决要旨

案涉保险事故发生在旅行期间内。根据本院查明的事实，原告在到达指定集合地点后已经登上了旅行社指定的车辆，符合保险条款关于旅行期间“自登上前往异地的交通工具”起算的约定。

退一步讲，即使原告不能证明其已经上车，也不能以此约定作为拒赔的理由。根据《保险法》第十七条规定，本案中，保单载明的保险期间为2019年4月22日零时起至2019年4月22日二十四时止，被告提供的格式保险条款中通过“释义”的方式对旅行期间的起算附加了条件，实际上属于被告减轻其责任的条款，根据保险法司法解释（二）的相关规定，对于被告减轻其责任的格式条款，被告不能证明其对该条款履行了明确说明义务的，该免责条款不产生效力，被告不得据此免赔。被告保险公司不能证明此条款向原告王岚尽到了明确说明的义务，因此该条款不产生效力。

《保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

最终判决：综上，被告保险公司赔付原告王岚意外伤害保险金50万×10%=5万元，以及应当按100%的比例在限额内进行赔付的医疗费用，即2万元。共计7万元。