肺结核患者，你是否花了检测的冤枉钱？

患病之初，每个人都是怀有侥幸心理，不敢相信自己患有某种疾病，甚至怀疑是否值班医师疏漏导致误诊。同时，即使患者入院后也会面临林林种种的检测项目，让患者无所适从，不知如何抉择，甚至丝毫没有选择的权力。今天的推文主要讲述疑似肺结核患者的确诊方法以及肺结核患者入院后如何选择性的做所谓的常规检测项目。

一、 肺结核确诊方法

如何确认自己得了肺结核？首先，有肺结核疾病的表征，这也是绝大部分患者入院检查的原因；其次，胸片检测确认有结核阴影；最后，需要病理诊断为结核分枝杆菌感染，才能最终确诊为肺结核。

1.1 病理学检测的存在，是为了多收费吗？

不是。肺结核是由结核分枝杆菌侵染肺部导致的传染性疾病，当患者有肺结核症状并且胸片结果显示结核占位时，并不能确认是结核分枝杆菌侵染导致的肺部结节（有可能为非结核分枝杆菌），而病理学诊断存在的意义，就是检测造成肺结核疑似表征以及胸片阳性结果的感染源是否为结核分枝杆菌。

1.2 是否可仅做病理学检测，不做胸片检查？

不可以。病理学检测其实是检测痰液中是否有结核分枝杆菌，即使病理学诊断痰液中有结核分枝杆菌，也不能证实结核分枝杆菌已经侵染肺部并产生实质性病灶。正常人群也是有携带结核分枝杆菌的可能性的，只不过当体内存在少量结核分枝杆菌时，机体免疫会有效识别外源体（结核分枝杆菌），并产生抗体，有效的控制结核分枝杆菌，防止结核分枝杆菌的感染。

二、结核分枝杆菌常规病理学检测方法

目前，各大医院肺结核常规病理学诊断方法有涂片、结核qPCR、结核菌素试验、γ干扰素试验等，分离培养鉴定结核分枝杆菌因培养周期较长（约2-6周），仅部分医院仍在使用。下面简要介绍结核分枝杆菌常规检测方法的优劣。

2.1  涂片法

涂片法又称直接镜检法，通过显色反应（菌萋-尼抗酸染色、荧光染色）判断检测痰液中是否感染结核分枝杆，具有快速、简便等优点。荧光染色不需油镜，视野范围广（可在低倍显微镜下筛选检查，高倍显微镜下确认），敏感性高于菌萋-尼抗酸染色，但容易出现假阳性。因此，两者结合，可避免检查过程中的假阴性和假阳性。

涂片阳性并非一定为结核分枝杆菌，也可以是非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌，奴卡菌、放线菌等（抗酸染色可呈弱阳性）。为保证结果准确性，并提高检出率，涂片检测需连续检查3次及以上。我国结核病诊断细菌学检验规程规定不同染色法的定量标准不同，见表1。

 2.2 结核qPCR检测方法

该方法主要是通过荧光定量PCR仪实现，通过检测结核分枝杆菌基因组中的保守序列，鉴别结核分枝杆菌与其他分枝杆菌。常用的靶标基因包括IS6110、16S核糖体RNA(16SrRNA)、gyrB和rpoB基因等，其中16SrRNA、gyrB和rpoB基因在结核分枝杆菌基因组中为单拷贝基因，IS6110为多拷贝基因，鉴于单拷贝基因靶标检测灵敏度低于多拷贝基因靶标检测灵敏度，因此，结核qPCR检测常用靶标基因为IS6110。

然而，IS6110并非存在于所有结核分枝杆菌中，极少部分MTB菌株中拷贝数较低甚至缺失（假阴性）；此外，qpCR检测方法无法区分死菌、活菌（假阳性）。因此，结核PCR检测方法虽然敏感性高达98%-100%，但有可能会有假阴性、假阳性结果出现。

2.3 结核菌素皮肤试验（PPD）

该检验方法主要是通过皮下注射结核菌素纯蛋白衍生物（PPD），通过检查该注射部位是否有明显的免疫反应（注射部位产品硬结）来判断患者是否感染结核分枝杆菌。

判定标准：

阴性反应：硬结直径＜5mm（-）；

阳性反应：5-9mm  弱阳性（+），10-19mm 中度阳性反应（++），≥20mm或不足20mm但有水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性反应（+++，++++）。

该检测方法不能有效检测出潜伏期肺结核。另外，患者的免疫状态以及卡介苗接种均会影响检测结果。

2.4 γ干扰素试验

γ干扰素试验又称为淋巴细胞培养+γ-干扰素释放试验（TB-IGRA或T-SPOT.TB）。T-SPOT.TB是以特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术诊断结核感染的一种方法，其敏感性、特异性均高达95%以上。与PPD相比，患者的免疫状态、卡介苗接种等通常不会影响γ干扰素试验的敏感性，并且该方法可检测出潜伏期结核杆菌感染。该检测方法已通过FDA认证，是一项在全球获得广泛认可的结核快速诊断技术。

综上，肺结核的检查方病理学检测方法多种多样，但各有利弊。因此，结核病的最终诊断需结合临床表现、影像学及实验室检查结果综合判定，肺结核确诊的具体流程如下。

三、耐药性检测

确诊为肺结核后，临床医生会根据患者的临床表征以及临床医生的经验，对患者进行给药治疗。然而，目前部分医院在给药治疗前，会建议或者要求患者进行耐药性检测。然而，中国人群结核耐药概率仅为10%左右，所以建议患者和临床医生优先选择常规用药方案，当用药无明显疗效时再推荐患者进行结核杆菌耐药检测。

肺结核病人选择耐药性检测项目，可优先选择利福平耐药检测和异烟肼耐药性检测项目，其次为氟喹诺酮和乙胺丁醇的耐药性检测项目。