案例分享：恐惧上学的女生
一、收集临床资料
开学第一天, 杨某( 女) , 因恐惧上学, 在母亲( 后母) 的陪同下来到我校心理辅导室求助。
初次见面, 给人的印象深刻。她的神态显得很疲倦, 眼圈略有些发黑, 表明她连日睡眠不足。说话声音低沉而无力。她斜靠在椅子上, 低着头, 头发蓬乱。
垂下的头发挡住大半边脸。脸上似有不洁的泪痕。衣着宽松而较整洁。十指涂有粉红色的指甲油。
特别引人注目的是, 左手食指指甲有相反的两个箭头, 一支为大红色, 另一支为黄绿色。有较好的合作态度,有求助愿望, 自知力良好。
来访者陈述:
我是高中二年级学生，我们班在高一下学期开学之际,换了一个年轻男性班主任。
有一次,我和他的目光对视时感到莫名其妙的恐惧。渐渐地, 我特别在乎别人怎么看我。我无法集中注意力听课, 学习成绩下降。
后来, 身体感觉越来越不舒服, 害怕上学, 呆在家中一年。父亲把我转到原来读初中的那所学校继续上学。
可是, 时过境迁, 班主任换了, 原来要好的同学走了, 心情并未好转。勉强上了两周课, 身体越来越不舒服。给父亲打了个电话,父亲开车把我接回家。在家里喜欢照镜子, 抹化妆品, 喜欢睡在床上吃零食、听歌。也想过要上学, 但又害怕上学。
会谈中, 我了解到来访者的成长史。她, 1990 年出生于知识分子家庭, 父母是高校教师, 出生及发育正常。
八个月大的时候, 父母忙于攻读博士, 无暇顾及小孩, 把她送到四川老家, 由爷爷奶奶护养。
四岁那年父母离婚。离婚后父亲和现在的后妈结婚。后妈把她接到广州上幼儿园, 并建立起良好的母女关系。
七岁那年,她有了一个同父异母的弟弟。后来父亲下海经商, 家庭教育主要由后妈承担。父母对她的期望很高。
求助者幼年胆小, 性格内向, 敏感多疑, 从不与同伴争吵。初三时学习状态最佳,成绩良好。高一下学期开始, 身感不适, 恐惧上学。
几句客套话之后, 咨询师与来访者有以下对话。
咨询师: 你能和我说说你害怕上学的事吗?
来访者: 每次父母定下时间对我说某月某日要上学啦, 我心里就害怕。为了使父母高兴, 我就暂时答应他们去上学的要求。但是, 真正到了要上学的前几天, 我就开始紧张, 晚上睡不好觉。到了上学那一天, 我就特别害怕不愿去上学了。父母亲很不理解, 反复质问:“答应得好好的要去上学, 为什么到了学校门口又不肯进去了? ”今天就是这样, 特紧张, 昨晚又没睡好。
咨询师: 到学校你怕什么?
来访者: 我很在乎别人怎么看我。我总在琢磨着同学怎么看我,老师怎么看我。有一次, 有一个男生用不友好的目光盯着我, 我又害怕又生气。最后, 我也用愤怒的目光瞪回他。
咨询师: 如果你现在坐在教室里, 想像一下将会有什么事情发生。
来访者: 会有很多眼睛看着我,我会一分钟也坐不稳, 我会不停地看着手表, 数着时间, 着急地等待着下课的铃声。铃声一响, 我就会飞出教室, 冲出校园, 躲进家里。
咨询师: 能不能给我讲讲你对上学是怎样看的?
来访者: 去学校会被老师和同学看不起, 过不了几天我又会停学在家, 那不是更没有面子、更会被别人嘲笑吗? 不如在别人还没有认识我之前就不去上学为好。
咨询师: 近来你上过街或去过超市吗? 害怕超市里的人吗?
来访者: 不害怕, 他们又不认识我, 我不怕。
她还告诉我, 她怀念过去的美好时光, 对未来茫然不知所措。说到伤心激动时, 大串大串的眼泪往下掉。我本想给她作症状自评量表( SCL- 90) 测试, 但来访者和其母亲认为已在医院测量过, 而且症状明显, 表示没必要再测。从尊重她们权利的角度出发, 未进行心理测量。
二、心理评估与诊断
根据不同途径收集到的临床资料, 对来访者作出心理评估- 诊断:
( 1) 直接诱因是缺少关爱。来访者幼年缺少父母爱抚, 在父亲重组家庭之后得到了温暖,但好景不长, 又受到诸多生活事件的影响, 如弟弟的出生使自己失宠、学校环境的改变、与男友分离、高中学习压力大、家庭出现不和, 特别是父亲下海经商常常不在家, 使家庭发生争吵等。
( 2) 不合理的信念和最初偶然生病在家, 即刻得到了父母的关爱, 在潜意识里找回了温暖, 以此逃避学习压力, 随后行为发生次数增多, 最后以恐惧上学为主要表现症状固定下来。来访者的临床表现主要是“去学校上学或在学校环境出现恐惧、焦虑情绪和回避行为, 而在非学校环境或不去上学可表现正常”。
( 3) 诊断及依据。来访者符合主客观统一性原则, 有自知力, 无幻觉妄想; 符合精神活动一致性原则, 知情意协调一致; 符合个性相对稳定性原则, 个性稳定, 可排除精神病。根据许又新教授提出的神经症临床评定方法:
( 1) 病程: 三个月到一年为中程, 评分2;
( 2) 精神痛苦程度: 病人几乎完全无法摆脱, 评分3;
( 3) 社会功能: 社会功能受损,不得不休病假退学在家, 对学校完全回避, 评分3。
来访者总评分8, 大于6 分, 诊断为神经症成立。符合中国精神疾病分类方案与诊断标准( CCMD- 3 ) 的亚型编码分类43.1 恐惧症。诊断为学校恐惧症。
同时与逃学进行鉴别。“逃学通常无明显的类似于学校恐惧症那样的情绪表露, 学习上往往有长期困难, 且也有其他违纪行为。父母常常不知道儿童不去上学或从学校逃出在外游戏或游荡”, 学校恐惧症则不然。
三、心理咨询和治疗
首先确定主要问题。本案最终需要解决的问题是协助来访者克服上学恐惧, 具体需要解决的问题是:
( 1)帮助来访者领悟不合理的信念是引起了情绪及行为的后果。
( 2) 帮助来访者领悟功能行为失调带来的附带获益。
( 3) 调整家庭教养方式, 帮助父母分析自己的行为方式和个性特征对来访者产生的负面影响, 降低来访者对父母的过分依赖及父母对其过高的学业期望值。
确定近期目标:
( 1) 给予心理支持, 耐心倾听来访者的痛苦和困惑, 与其建立良好的咨访关系。
( 2)向来访者介绍有关理论和治疗技术,帮助来访者领悟不合理的信念是引起情绪及行为的后果, 以调整其不适应行为。
( 3) 帮助来访者领悟并放弃功能行为失调带来的附带获益, 要敢于面对现实, 才会对改变其不良行为和情绪有帮助。
( 4) 帮助其父母调整家庭教养方式, 建立起良好的亲子关系。
( 5) 具体目标是逐步脱敏把最高焦虑等级降低到20 以下( 最高等级100, 见下文) 。
确定长远目标:
教会来访者管理自己的情绪, 学会与他人建立互惠互利的关系, 以适应学校和融入社会生活。在咨询过程中, 咨询师对来访者采取了两种主要的治疗方法。
第一种方法: 采用认知行为治疗。
第一步: 向来访者介绍认知行为治疗的理论和技术。它是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知, 达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其代表是艾利斯的合理情绪行为疗法。其基本理论主要是ABC 理论。
合理情绪治疗( 简称RET) 是二十世纪五十年代由艾利斯( A. ElliS)在美国创立的。基本理论主要是ABC理论。他认为: 人的情绪不是由某一诱发性事件的本身所引起, 而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。在ABC 理论模式中, A 是指诱发性事件( Activatingevents) ; B 是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念( Beliefs) , 即他对这一事件的看法、解释和评价; C是指在特定情景下, 个体的情绪及行为的结果( Consequences) 。ABC 理论指出, 诱发性事件A 只是引起情绪及行为反应的间接原因; 而B———人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。当人们坚持某些不合理的信念, 长期处于不良的情绪状态之中时,最终就会导致情绪障碍的产生。韦斯勒总结了不合理的信念有三个特征: 绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极。它通常是与“必须”和“应该”这类字眼联系在一起的。怀有这样的信念的人极易陷入情绪困扰。
信念系统可以分为信念、价值和规条。信念是“事情应该是怎样的”,是我们所认为世界维持下去的法则,解释这个世界种种关系的逻辑是支持行动变化或没有行动变化的理由。价值是事情的意义和给一个人的好处:
其中什么重要? 可以给我些什么? 可以为我做些什么? 凭这个我可以得到什么? 所以, 价值是做与不做任何事的理由。规条是事情的安排方式, 也就是做法。规条的存在, 完全是为了取得事情中的价值和实现有关的一些信念。
第二步: 向来访者说明, 受焦虑烦躁的情绪困扰是由于自身的不合理信念所导致的, 对于这一点, 自己应当负责任。
第三步: 主要技术是通过与来访者不合理的信念进行辩论, 帮助其认清不合理的信念, 进而使其放弃这些不合理的信念。
第四步: 帮助来访者重建合理的思维, 以代替不合理的思维图式, 从而较少受到不合理信念的困扰, 并尝试行动摆脱恐惧。
例如, 来访者认为“在校有很多眼睛看着我”、“他们都看不起我”、“我明白所有的道理, 但是我就是做不到———即使我付出很大的努力, 最终也是白费力气令我痛苦, 改变不了我的现状”。
信念: “他们都看不起我”、“我明白所有的道理”、“我就是做不到”。信念中含有“都”、“所有”、“就是”等“绝对化”、“过分概括”的词语。
价值: “我是个没有用的人”、“你说的话对我来说没用”、“最终也是白费力气令我痛苦”。词语中亦有“过分概括”和“糟糕至极”之意。
规条(做法): “我很在乎别人怎么看我” 、“我害怕上学”、“放弃上学”等。
咨询师针对来访者的不合理信念有以下对话。
咨询师: 上课的时候有很多眼睛看着你吗?
来访者: 是的, 有很多眼睛看着我。
咨询师: 能具体和我说一说吗?
来访者: 上课时老师看着我,同学也都看着我。
咨询师: 你的座位在第几排?
来访者: 我的座位在最后倒数第三排。
咨询师: 那我就不明白了。你怎么知道坐在你后面的同学在看你而不在听课呢? 坐在你前面的同学, 上课时都回头看你而不看黑板呢?
来访者: 那倒没有, 好像有男生斜视我。
咨询师: 有多少眼睛斜视你呢?能说一说他们的姓名吗?
来访者: ( 沉默) 大概有两三双眼睛吧。
咨询师: 有两三双眼睛都看不起你是吗?
来访者: ( 沉默) 那倒不一定。
......
通过辩论, 帮助来访者认清诱发性事件A———如“上学时有人看我”;
信念B———如“别人都看不起我”;
情绪及行为的结果C———焦虑、不肯上学。
除上述信念外, 来访者还有“我一定要使父母亲高兴”、“我恢复不到初三时的学习状态”等不合理的信念。在辩论中向来访者解释, 正是因为坚持上述不合理的信念, 才使自己长期处于不良的情绪状态之中, 最终导致情绪和行为问题的产生。
经过辩论使来访者领悟和放弃了一些不合理的信念, 并表示愿意尝试行动去克服恐惧心理。
第二种方法: 采用系统脱敏和意象对话技术。
第一步: 教导来访者学习放松技术。让来访者靠在沙发上, 全身各部位处于放松舒适的状态, 双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上, 让求助者想像自己处于令人轻松的状态。然后,咨询师用轻、柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢, 重点强调面部肌肉放松。每日一次, 每次20~30 分钟。要求来访者在家中反复练习, 直至能在实际生活中运用自如。
第二步: 建构焦虑等级。我使用了意象对话技术, 让她放松闭上眼睛想像恐怖的情景并划分等级层次。结果是: 没有想到上学心理平静记0;父母定下时间上学是轻度恐惧25; 当天要上学但没走出家门45; 到学校大门口是中度恐惧50; 到教室门口是高度恐惧75; 坐到教室上课90; 极度恐惧是农村黑夜的田野和不可预见的未知的东西100。
意象对话很能说明问题, 极度恐惧的对象不是来自学校, 而是来自农村黑夜的田野和不可预见的未知的东西。图像表示来访者内心孤独恐惧,缺少安全感。
第三步: 在来访者基本掌握放松技术后, 开始按照上述划分等级层次, 由小到大依次逐级脱敏。首先让她想像最低等级的刺激, 即父母定下时间上学。想像要逼真: 要求有父母亲清晰的图像( 内视觉) , 父母说此话的声音( 内听觉) , 进入现场环境自己内在的感受( 内感觉) 。当她感到焦虑紧张时, 令其停止想像, 并全身放松。待平静后重复上述过程。反复多次。如此逐级而上, 直到极度恐惧的刺激脱敏。
在治疗中通过调整其想像( 意象) , 消除其恐惧感, 加强其安全感。先从想像中走进校园, 再到现实中逐步走进校园。鼓励来访者尝试行动。为了进一步巩固上述取得的成果, 鼓励来访者把辩论中感悟领会到的体验运用到日常生活中去, 并以日记的形式记录下来, 着重记录那些情感体验和自动信念, 然后找出不合理的信念, 自己进行辩论, 在下一次咨询中与咨询师进行交流。同时要求来访者在家中反复做想像—放松训练,每日一次, 每次20~30 分钟。开始布置写日记时, 她很积极很认真, 可是写了几天之后就不能坚持了, 经过开导, 慢慢才达到要求。后来, 她每次咨询都能带日记本来, 并记录每天的感受。
该阶段咨询师还对家长进行亲子教育, 使其懂得:
( 1) 孩子有问题家长也可能有问题。
( 2) 家长教子六大任务即培养孩子的自尊心、自信心、责任心、主动进取精神、学习兴趣和良好的习惯。
( 3) 明白家庭教育的误区。
( 4) 家庭教育的三大“ 高压线” 即“忽视孩子的存在”、“ 破坏性的批评” 和“强迫”。
( 5)促使孩子发奋学习是情感的力量, 而不是道理等。
经过咨询和治疗( 前后共15次) , 来访者接受了ABC 理论。在日记中能和不合理的信念进行辩论。通过意象对话技术调节和改变其意象,使其最高焦虑等级下降到15, 焦虑恐惧等情绪得到了缓解, 不再恐惧上学。目前与女生相处良好, 与部分男生相处虽然有些不自然但已基本适应。来访者轻松自如地上学一个学期, 没有出现反复。