感统对于ASD儿童干预的意义(1)

本文转自早早爸原创,原发于收费微信群:ASD全科干预。 微信号:wgy_jnf

作者介绍:早早爸,清华大学无线电系1980级毕业,自闭症孩子的家长。

  感统是什么?感统的目的是什么?感统能够解决什么问题?感统是怎样解决这些问题的?不同类型的ASD孩子,感统的重点应该放在什么地方?

  对于这些问题,很多家长是不清楚的,甚至有些感统老师也不清楚。本讲座,把感统从基础到高级应用,拆分为5个层面,对于每一个层面,结合神经生理学原理,进行分析讲解,逐一梳理,希望对入门级的家长起到一个指南的作用,对于了解感统的家长,也能有一些启发和提高。具体感统的做法,家长可以参考台湾吴端文《解放聪明的笨小孩》《感统统合》。此外,也建议有机会去听一下台湾的邵玉珊、简鸿玉、陈达德等的感统讲座,对于全面深入地了解感统,有很大的帮助。

  不同程度的孩子,或者孩子的不同阶段,所取的主要任务目标不同,也会有变化。感统有桌面思维训练的部分,而把孩子局限在桌面训练思维,对于6岁以下年龄段的孩子是非常不适当的。不但起不到作用,还会有各种反面的作用。

感统的第一层面的任务:感觉调整

最底层的,是关于感觉失衡的问题。一个是过敏,一个是迟钝。

涉及到的感官,主要是触觉,前庭,本体,视觉,听觉;其他的还有:味觉,嗅觉,痛觉,温度觉等。

现在一般研究认为,自闭症合并感统失调的,有96%左右。普遍认为感统失调对于孩子的运动、学习、情绪、社交带来了很多的负面影响。

那么,感统失调到底是怎么表现的,感统失调怎么样影响到这么多的层面,怎么样的感统训练才能更好的解决感统失调问题,并给孩子带来注意力、运动、学习、社交的益处。这个是很多家长关心的。

有数据说,日本感统失调的孩子达到学龄孩子的20%。还有数据说,中国学龄孩子有轻重不一的感统失调的比例达到85%。结合自闭症发病率1%左右的比例来看,那就是说,肯定不是感统问题导致的自闭症。但感统失调,可以放大、加重 自闭症孩子的行为问题,情绪问题,心理问题。

比如一个经常性地、走路平地就跌跤的孩子,很难有自信心,有很好的情绪,因为他经常处在应激状态中,内分泌系统处在超载状态,对于免疫系统也有不利影响,最终会影响中枢神经系统。

一、前庭问题

前庭这个器官,很多家长有误解,以为是在前额那里。其实前庭这个器官是在耳蜗里的。它感受着头部在空间的角度;当人的身体倾斜、翻滚、旋转时,它做出反应,让大脑认识到此时身体的空间状态,并保持身体的平衡。

前庭问题,主要是前庭过敏问题。比如坐车晕车,就是前庭过敏的反应。还有的孩子排斥荡秋千,这个也是因为前庭过敏,形成“前庭觉防御”。但也有一些孩子非常喜欢荡秋千,喜欢冲滑板,这些就是”前庭觉追寻“。“前庭觉追寻”是不是意味着”前庭迟钝“?这个不一定。前庭觉追寻,也可能属于“自我刺激”。

前庭器官和视觉神经、大脑皮层运动神经、小脑神经、边缘系统、脑干等有千丝万缕的联系。所以一般认为,适当的前庭刺激,对于提高”警醒度“有好处,有利于提高孩子的学习的注意力。这个是有道理的。从进化的角度说,当人还是猿猴还生活在树上晃荡的时候,警醒度一定要特别高,不然就容易从树上掉下来丧命。

但另外一种频率的前庭刺激,却可以降低警醒度,就是低频率的摇晃,就是孩子在妈妈怀抱里,或者在摇篮里,孩子会很快进入梦乡。所以就感统训练来说,秋千的作用是双向的,快速的,提高警醒度;慢速的,降低警醒度。

人的警醒度,主要是由脑干控制的,前庭器官和脑干有直接的连接。

就视觉来说,ASD孩子(或ADHD孩子),有眼睛扫视速度慢、视觉响应速度慢的问题,在进行前庭刺激的时候,则眼睛扫视速度、视觉响应速度都得到提升。这个也是有道理的。当猿猴在树上为逃避天敌快速摇荡的时候,视觉反应一定要快。

视觉反应,对于孩子的运动、社交、学习,是一个很重要的要素。所以,前庭训练,确实非常重要。

但是,前庭刺激由于会提高神经的兴奋性,过量的前庭刺激,有诱发癫痫的危险,所以,有癫痫的孩子,或者脑电检测有癫痫波的孩子,不宜做的一些项目:

1、陀螺连续快速旋转

2、冲滑板

特别是被动式的,由老师或家长带动的陀螺旋转。如果是孩子主动的,孩子可以控制的旋转,则可以放宽要求。

除了癫痫风险,对于兴奋性过强的孩子,不要做太多前庭项目,包括:快秋千,陀螺转,冲滑板。

二、触觉问题

人的触觉的功能。1、感受物体的形状 2、感受物体的粗糙度 3、感受身体的运动 4、感受他人抚摸的情感表达5、感受物体的振动

人身上有三套独立的触觉感受系统,走的不同的神经传导和中枢感受系统。所以,引起触觉过敏或触觉迟钝的因素是特别复杂的,不能一概而论。其中,感受物体的平面形状和凹凸,由两套触觉系统联合完成。人在运动时身体的位置,由本体觉感受器和深部触觉感受器共同完成。人的抚摸触觉感受器通过神经除联接到体感区外,还联到社会性相关的前额叶等处。而形状触觉感受器,则只联到体感区。所以,说人的触觉敏感,还是触觉迟钝,其实是要分开讲的。即物体触觉敏感,或者社会触觉敏感。

比如有的孩子,完全不能接受他人抚触,但并不反感沙子,橡皮泥。但另外的孩子,可能一点儿不介意别人摸他,抱他,牵他的手,但可能特别害怕接触一些物体。

所以,社会触觉敏感或迟钝,确实会影响人的情感和社会性。而物体触觉的敏感和迟钝,可能只是影响孩子的一些操作的积极性和技能。

触觉敏感的脱敏,感统来说,大多数使用感统刷。标准的操作手法,先轻后重,让孩子逐渐适应。这个方法对有的孩子有效,有的孩子无效,刷了多少天,孩子还是不让人碰。这个正是因为,用感统刷是只解决物体触觉系统的问题。

社会触觉的脱敏,还是需要采用别的办法。比如先让孩子适应妈妈的抚触,再适应爸爸的,扩展到老师,亲戚,小朋友等等。

当然,所有的感觉过敏,如果是炎性或过氧化导致的,则用感统刷之类的办法,很难彻底解决。这个就是为什么感统刷对有些孩子有效,有些孩子没效的原因。

提问——秘**:孩子吃东西不嚼是感统的问题吗?

是的。孩子吃东西不嚼有四个原因,一个是咬肌无力,不愿受累;二个是不喜欢牙齿咬东西的感觉;三个是不喜欢食物在口中翻搅的感觉,急于摆脱,不嚼就吞了;四个是追寻食物入食道的感觉。这四个原因中的一个,或者多个原因的叠加。

这四个原因,第一个是肌力的问题,第二、三个是触觉敏感的问题,第四个触觉追寻的问题。

秘**:我们孩子平时吃饭的时候嚼一两口就咽下去了,吃石榴,按说很容易嚼的,他竟然连石榴水都咬不动,吐出来的时候石榴籽还是红红的,这是不是咬肌无力?

这种是过敏,生理+心理。他害怕咬下石榴子出汁水的感觉。一般人可能理解不了这种感觉,但对于他们来说,确实是比较普遍的存在。

hly:不会吐果核,就是吃水果不会把果肉和果核分离,吃鱼也是遇到鱼骨头就连同那一口鱼肉也一起吐掉,这是属于哪方面,是舌头不够灵活还是哪个方面?有什么训练方法吗?

严**:不会吐籽,葡萄籽要么咬碎要么连果肉都吐掉,子籽都是需要提前去掉,否则就连果肉一起吐。然后会和我们要求,要吃不带籽的

秘**:有时候特别大的一块东西不嚼竟然能咽下去,看着都害怕。针对这四个原因,该怎么办呢?

吐籽,吐骨头的问题,比较复杂,这个和舌头的敏感性、灵活性、孩子的耐心都有关系,ADHD的孩子通常是这样。它是大脑基底节轻微受损的表现。

口腔过敏,可以通过做口肌的操作来脱敏。一般触觉过敏的情况,都是从轻到重的脱敏。但很多孩子是排斥做口肌的,原因就是上来的操作太猛。凡过敏,刚开始一定要轻柔,以孩子不排斥为标准,过一段日子,感觉孩子适应了,慢慢加大力度。

对于触觉迟钝的,操作反过来,是先重,以孩子有感觉,但不反感为标准,假以时日,慢慢的变轻。

不管怎么说,做口肌做得孩子一脸委曲的,肯定是不妥的。做身体肢体触觉脱敏,或者解决触觉迟钝的,也是这个原则:孩子能接受,至少不反感。

前庭过敏的脱敏,也是这样的操作。有些过敏的孩子不愿意上秋千,刚开始可以让孩子坐在秋千上适应,然后轻轻的摇荡,观察孩子的反应,凡现紧张,或者不适的感觉,就减轻幅度、频率。这个过程有的孩子几分钟,有的十几分钟,有的几天,也有的要几个月。

前庭觉迟钝,比如小彩旗,连着转几个小时不晕。前庭觉迟钝和前庭觉追寻,不能完全划等号。有些前庭觉迟钝,但并不主动追寻前庭刺激。有些孩子则会主动寻求,看见秋千就兴高彩烈地上去玩。但也不能把前庭觉追寻,和前庭觉迟钝完全等同起来。有很多NT,也很喜欢荡秋千。对于很多孩子,有喜欢运动,喜欢刺激的因素在里面。

感觉过敏,有些是单纯生理性的,有些是单纯心理性的,有些是生理和心理混合的。混合型的还占多数。因为生理上过敏,往往导致心理上的厌恶害怕,孩子就会逃避抗拒,所谓感觉防御。而感觉迟钝,则多数是纯生理性的。有触觉迟钝的孩子,有些会追寻,有些则不会。而有触觉追寻的,也不都是触觉迟钝。至少不是完全的麻木。触觉追寻,还有一个功能,就是自我刺激,是孩子为了对抗大脑脑电不稳定的一种手段,之前群里已经讲过了。

Jenny: 早爸,有时候搞不清楚孩子到底是触觉敏感还是迟钝还是自我刺激,说敏感吧,脚踩大人觉得挺痛的指压板也喜欢,还有去拍拍拍捏捏捏,去感触沙滩啊。去捏些小碎沙碎末等,说迟钝吧,有些东西就怕去触碰,比如湿漉漉的水果,黏糊糊的粘手的东西。

是的。这真是我昨天说过的,孩子身体里有三套既独立有有联系的触觉感知系统。造成了这么一种复杂的局面。这个又牵涉到孩子为什么会有过敏和迟钝的原理性的问题了。我本来想晚一点讲原理。先讲现象和应对措施。造成过敏的三种原因:一、相关神经回路过兴奋 二、相关神经回路抑制不足 三、相关神经回路的抑制神经损坏。一、相关神经回路过兴奋:大脑的兴奋性神经递质主要是谷氨酸。当大脑氧化水平高时,谷氨酸转成GABA的转换率降低,造成兴奋的越兴奋。

二、相关的神经回路抑制不足:

1、氧化水平高,导致谷氨酸转成GABA不足

2、炎性水平高,导致GABA合成不足

3、肠道菌群不平衡,导致合成GABA的原料不足

4、身体感觉输入不足,造成GABA分泌不足

5、相关的激素不足,导致GABA的效能不足。

三、抑制性神经回路的神经损坏:由于神经细胞脂质过氧化和自身免疫等原因,与抑制相关的神经元、神经连接或神经回路受到损坏。

因为导致感觉过敏的原因不同,所以,脱敏的效果也就千差万别。有些仅仅是不吃薯条,就脱敏了,吃了以后,又变敏感了。有些则是在肠胃慢慢调理后,脱去了感觉过敏。有些用秋千,或者感统刷就脱敏,有些用这些措施怎么也脱不了敏,特别是神经元、神经连接、神经回路受损的,脱敏时间就比较漫长。

所以,有氧化应激问题的孩子,和没有氧化应激的孩子,脱敏模式不同;有炎性和无炎性的孩子,脱敏模式不同;有神经损害,和无神经损害的孩子,脱敏模式不同。神经损害过去时的,与神经损害现在进行时的,脱敏模式不同。基本上,任何”进行时“,对于脱敏都是非常不利的,而且常常是无法成功脱敏的。

这也是为什么有些传统的行为主义学者,认为感统训练没有用的重要原因。其实,正是行为主义所不愿正视的中枢神经病理问题,造成了有些孩子感统训练效果低下。

所以,正确的脱敏路径是:降低氧化应激(多吃高黄酮食物,少吃油炸高脂食物)——降低炎性(中药,穴位按摩,饮食调理)——增加感觉输入(感统、运动和按摩等)——感统的脱敏操作(引导修复受损神经)

所以,面对不同的孩子,路径是不同的。

第一类:自闭型,无炎性,无氧化应激: 不会有过敏迟钝问题

第二类:自闭型,无炎性,有氧化应激: 通过去氧化解决问题

第三类:自闭型,有炎性,有氧化应激: 通过降炎性,去氧化解决问题

第四类:自闭症,有神经损害,无炎性,无氧化应激: 最最适合标准的感统训练

第五类:自闭症,有神经损害,无炎性,有氧化应激: 去氧化,感统脱敏

第六类:自闭症:有神经损害,有炎性,有氧化应激: 去氧化,降炎性,感统脱敏

当然,中枢神经是否受损,有无氧化应激,有无大脑炎性,这个是定性的概念,是为了方便说明问题而做了简化;实际情况,不会是有无的问题,而是高低的问题,是定量的概念。

简单说,我们要从孩子表现,和医学的检测两方面来看。如果孩子经常上火,大便不正常,睡眠不正常,兴奋多动,但程度总体还是不错,那一般存在氧化应激。

如果孩子注意力很差,情绪不稳定,睡眠很差,学习进步慢,那一般存在大脑炎性。

医学检测来说:如果孩子核磁检测有脱髓鞘,有鼻窦或乳突炎,脑电检查有异常波,S100检测指标偏高,炎性5项或炎性8项偏高,相关抗体阳性,那就都是有炎性。

导致感觉过敏产生的三种原因:

1、氧化应激

2、抑制性神经递质GABA不足

3、抑制性神经回路受损

怎么区别这三种原因呢?

1、由氧化应激引起的感觉过敏,是不稳定的,比如会随体力、情绪、场合等因素变化而变化。

2、由抑制性神经递质GABA不足引起的,有一个简单的办法来测试:当感觉过敏时,可不可以用其他的刺激来减轻过敏。比如给予本体刺激,是不是可以减轻前庭过敏;给予痛觉刺激,可不可以减轻痒觉。

比如有人坐进口的大巴车会晕车,但坐国产公交车却不晕车,因为国产公交车减震不好,颠簸时产生很多本体刺激,加大了GABA分泌,减轻了前庭的敏感。再比如蚊子咬了很痒,狠抓几把,痛觉引发GABA分泌,减轻了痒觉。

3、抑制性神经回路受损引起的,特点就是过敏很难快速消除。通过感统脱敏,比如感统刷轻刷,二三个月时间才脱敏成功的,就是神经回路受损引起的,通常神经回路受损需要两至三个月才能修复。当成年后,则神经回路很难修复,这就是为什么有人终身晕车的原因。

也有一些孩子,常常以上三种情况混合,或者两种情况混合。

除了根据现象来分析,氧化应激、炎性引起GABA不足、神经受损这三种情况是不是存在,还可以通过医学检测。现在大的医院,氧化应激指标、炎性指标、中枢神经损坏指标,都是可以测量的。

关于感觉过敏或迟钝,会不会影响孩子的智力、注意力、学习能力,这个在医学界、教育学界、特教学界,有很多论述,我觉得有些是对的,有些则是错的。感觉失调对于学习的影响,即不应该低估,也不应该高估。对于提高孩子的各种能力,要反对感统无用论,也要反对感统万能论。

对于这个问题,我们要清晰地搞清楚其中的因果关系:

1、氧化应激,炎性,神经损坏,它既影响感觉,也影响智力、注意力、社会性。它们是并发的,共患病。

2、感觉失调,同时也干扰孩子的注意力,干扰孩子的感智,影响孩子的社交,所以也是继发的。也就是它有并发和继发的双重因素。

消除氧化应激,降低炎性,这些非感统的操作,本身就用利于感觉平衡,有利于智力、注意力、社会性。但同时进行感统训练,则会更好的减轻过敏、加快和更好地修复受损神经。如果只进行感统训练,不干预氧化应激,降低炎性,则对于有这两种问题的孩子,训练效果差,起效慢,但也会有一定的效果。

这是从感觉过敏这个方面说的。对于感觉迟钝,则多数来之于感觉神经受损,所以感觉迟钝干预的起效是比较慢的,因为神经修复需要两至三个月的时间。同时,还要求大脑的自体免疫已经没有了。如果这里一边维修,那里一边在破坏,那就很难有真正修复的一天了。

时而过敏,时而迟钝;一边过敏,一边迟钝,这种情况确实存在。这个就是因为感觉神经的多重性、以及造成感觉失衡的多原因导致的。所以,不搞清楚感觉失衡的原理,那么,感统老师也好,家长也好,对付一些简单的感统失调是可以胜任的;遇到复杂的情况,就很困难了。

有很多ADHD孩子,有很多ASD伴ADHD的孩子,有些做感统,注意力改善明显,有些做同样的感统,注意力改善不明显,原因即在于此:如果主要是感统问题继发的,则收效明显;是和感统并发的,则收效不明显。

很多感统大咖,说做前庭刺激,就可以改善注意力缺陷,这种认识是有欠缺的。注意力的品质有多种:注意力的强度;注意力维持时间的长度;在有需要时,注意力可在多个目标间切换;在有需要时,注意力可以同时投射到多个目标上。

前庭刺激对注意力的灵活程度是有帮助的,但对于注意力的稳定程度则帮助不大。而本体刺激则相反,对于注意力的稳定有帮助。

结语:自闭症相关的问题,确实只懂实操是不行的,因为要碰到的问题太太太太多了,会多到人累死。需要懂得原理才行,但要懂原理是太太太太难了,会难到人晕死。最近私下问这事的家长也特别多。孩子程度进步一档,马上这些问题就出来了。家长想象中,孩子进步后海阔天空,前景一片光明;实际情况,孩子进步后还是荆棘丛生,新出来一堆问题。

感统的第二个层面任务:肌张力、肌维持力、肌力调整

感统的第二个任务:肌张力、肌维持力、肌力调整

自闭的孩子几乎都有肌张力的问题,我们看看除了自闭孩子,还有谁有肌张力问题?

脑瘫的孩子、为什么会这样?因为脑瘫的孩子,大多是在围产期缺血缺氧。人的大脑有两路供血,大脑皮层都有两路血管,但基底节只有一路血管,所以缺氧缺血,更容易伤害到基底节,这是一个。

第二个,基底节属于大脑边缘系统。相比大脑皮层,边缘系统的损伤,更难以修复。那跟肌张力问题又有什么关系呢?因为肌张力主要就是基底节在管理。当然,和肌张力还有关系的,有丘脑,有小脑,有大脑皮层运动区,但主要的还是基底节。

举个例子,帕金森病,就是拳王阿里,在奥运会火炬点火的时候,手抖抖抖的,就是这个病,这个病就是肌张力不平衡造成的。基底节,因为缺血缺氧,受到损害,结果肌张力出现问题,脑瘫了。基底节,除了缺血缺氧,也容易受到免疫系统的攻击。

基底节的位置不太好,它的大量的神经连接,靠近大脑侧脑室后角。那个位置,一多伴的脱髓鞘发生在那里。那么,除了核磁可见的脱髓鞘病,依然有很多核磁见不到的神经元,或者神经连接受到自身免疫的攻击。有些是兴奋性神经元受到攻击,有些是抑制型受的攻击,因此会产生肌张力过高,或者肌张力过低的问题。自闭的孩子,大脑都受到炎性或自免疫的影响或攻击,基底节是首当其冲的。所以,自闭的孩子,出生后,或早或晚,手指的型状都会怪怪的,拇指内扣,兰花指之类的。

脚踝的肌张力很多都偏高,喜欢踮起脚走路,睡下去脚丫子也是伸着的,用手掰不下来。脑瘫不严重的孩子,可以做肌张力的康复。一个是推拿按摩,一个是感统运动。这个要从婴儿时期就要做的,越小效果越好。就是神经的可塑性,孩子越小,可塑性越强,孩子大了,肌张力不容易调整。邵玉珊讲过一句话:肌张力,只有在同时有前庭刺激,或者情绪刺激时的力量运动,才会有作用。

这句话是对的。为什么?因为当孩子大了,比如腿部肌张力弱,你让他运动,他主要练习到的是肌肉力量,最多是肌肉维持力量,而肌张力另有一套神经系统控制,此时是不兴奋的,所以刺激不到,所以就调整不了。当孩子在秋千时,大脑是高度兴奋的,主管肌张力的神经网络也是兴奋时,此时加以刺激,就可以调神经调适。

我们的肌肉力量,分成三类的:爆发力,维持力,肌张力。分别由不同的神经回路控制。比如有人,干活不行,打架还行。因为干活,提水桶,挑担子,主要用维持力,如果那部分神经回路不行,就很吃力。打架主要用爆发力,如果那部分神经回路没有受损,那么打架就还行。当然,肌张力,维持力,爆发力三者都好的,打架就更行了。

肌张力问题会带来什么后果呢?

精细问题:用剪刀不行。写字不行。本来基底节自己调整好的力量,现在要由大脑皮层拼命的调整,孩子累得不行。严重影响孩子做作业的积极性,自信心,连写个字都烧脑,再加上作业本身要动脑筋,一个字:累。

孩子大脑越负荷,后果就是氧化应激,氧化应激很容易带来炎性,在脑容易受影响和攻击。所以小小一个小肌肉肌张力问题,后果可能会很严重。

姿态问题:大肌肉的肌张力问题肯定会影响身姿 ,站着坐着容易累,躺下才舒服。站没站相,坐没坐相。当然这里面可能有自我刺激的因素,共同造成。肌张力问题也可能影响脑电,因为总撅着劲儿,会造成脑电一定的偏移,孩子将来可能喜欢躺着看书,躺着注意力才能集中,站着坐着,注意力都不容易集中。

那么走路的时候呢,让旁人看起来,姿态会有些怪,当然姿态不好看,除了肌张力问题,也有大脑协同问题,镜象神经元问题,自我意识问题,自我管控问题。比如很重视自身美观的女生,就会比较用打扮,调整姿态,甚至会去上个仪态仪容课之类的,这个说的是NT。所以,我们的孩子,通过感统训练,学习舞蹈,奥尔夫之类的,对于姿态,还是很有帮助的。

语言和眼神、视力问题:肌张力问题无处不在。口腔里面到处是肌肉,包括腮帮子,舌头,也会存在肌张力问题,会造成口齿不清,或者不太愿意说,不太愿意咀嚼之类的问题。当然这个跟感觉失衡常常纠缠在一起的。包括胸肌、腹肌、横隔肌也有肌张力问题的话,就会影响呼吸、说话的气息之类的。我们的眼球也是有肌肉拉着的,肌张力有问题的话,也会造成近视,视界调整困难,老花之类的问题。肌张力问题,我们也要充分地重视自免疫,炎性问题,因为这些问题存续,推拿、感统训练的效果也不会太好,一边建设一边破坏,怎么弄。

肌肉力量,一个方面,涉及到肌肉纤维的粗细,纤维的数量,当然纤维的强度也有些关系。另一个方面,涉及到神经突触,需要肌肉纤维出力,也就是收缩时,会有一个动作电位传到突触,突触释放乙酰胆碱,被肌肉纤维接受,就驱动肌肉纤维收缩。

第三个方面,就是大脑相关的运动的神经回路。这个回路也是挺复查的,一般受到大脑运动区,前运动区,基底节,丘脑,小脑同时管控。这三个方面,任何一个方面出现问题,都会造成力量不足的情况。比如以前有个电视剧,要过把瘾就死,里面的男主角,王志文演的,最后死了,就是得的重病肌无力。重病肌无力是什么?就是乙酰胆碱受体,被自身免疫系统干掉了,所以肌肉纤维不能收缩,肌肉没有力量,驱动肺呼吸都不行了,就死了。当然有一些没那么重,没有死,但手不能提,肩不能扛。

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