2022-06-14 颈内动脉C1段动脉瘤切除、血管重建术

患者信息：
59岁，女性。
主诉：突发头晕并言语模糊1周。
既往史：既往体健，否认外伤史，无传染病史。
神经系统查体：神清，四肢肌力正常，颅神经查体未见明显阳性体征。

术前评估：
DSA造影见左侧颈内动脉C1段巨大动脉瘤（图 1），位于第二颈椎水平，位置较高，且前方有下颌角遮挡，首选是介入治疗，但该动脉瘤为一U形的扩张瘤化，设想也能通过外科手术切除并重建。并且，病人与家属认为介入费用负担较高，要求行开刀手术。手术前为了解左侧前循环的代偿情况，行左侧颈总动脉阻断造影（压脖子），提示大脑前交通动脉开放，后循环未见后交通开放（图 2）。

手术过程：
手术采用胸锁乳突肌前缘斜切口，上达乳突下1CM，下至颈总动脉分叉下2CM，显露的次序为：颈总动脉-分叉处-动脉瘤的近心端及远心端（图 3）。过程注意保护舌下神经与其颈袢分支上根，颈内动脉内侧的迷走神经。全身肝素化，阻断后使用注射器穿刺抽吸瘤内血液后动脉瘤干瘪，阻断确切。剪开观察动脉瘤内观察，见瘤壁较薄伴局部钙化，内侧未发现有血栓，流入口与流出口无狭窄。切除动脉瘤，修剪管径大小至匹配，美兰染色，予以7-0 POLENE连续缝合间断打结方式吻合（图 4）。打最后一个结前需排出腔内空气。吻合口覆盖止血纱，分层缝合术口。

术后情况：
患者术后立即予阿司匹林口服治疗。术后第2天曾出现一过性饮水呛咳，过后无遗留神经功能障碍，术后第4天复查CTA（图 5），第5天出院。

讨论：
颅外颈动脉瘤发病率低，占所有动脉瘤的1%，周围血管动脉瘤的4%。颅外颈动脉瘤病因多样，真性动脉瘤多与动脉粥样硬化相关，外伤、原发或继发感染、肌纤维发育不良、结缔组织病、炎症、先天性缺陷以及放射治疗也可引起动脉瘤。颈动脉瘤治疗的主要目的是预防瘤体破裂、远端动脉栓塞和血栓形成所产生的永久性神经功能损害。历史上首例颅外颈内动脉瘤的治疗是Cooper于1808年用结扎颈总动脉的方法完成，但结扎引起缺血性卒中的风险很高，发生率为30%~60%。理想的处置方式是完整切除或隔绝瘤体，并恢复血流。术式主要包括开放手术治疗和介入治疗两大类。本例患者颈内动脉瘤形态独特，切除动脉瘤后有足够长度可行端端吻合，术前进行DSA检查，并进行颈动脉压迫试验，明确了颅内动脉侧支情况，明确患者前交通支开放良好，术中有充足的时间阻断左颈内动脉行重建。因此，充分的术前评估有助于手术方案的制定并增加手术医生的信心。值得注意的是开放手术中，颅神经损伤是完整切除动脉瘤手术的重要并发症之一。当损伤迷走神经、舌下神经、喉返神经等，会造成相应的功能障碍，影响患者生活。该手术区域属颈动脉三角，熟悉该处解剖可有效降低该并发症的发生。

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图 1. 术前DSA。 A DSA左侧颈内超选造影（正侧位）；B 三维重建示动脉瘤与骨性结构的关系；C三维重建动脉瘤形态（蓝箭头）。

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图 2. 阻断左侧颈总动脉后行DSA造影。A右侧颈内超选造影（正位）示前交通动脉代偿良好；B 双侧椎动脉造影未见后交通参与代偿。

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图 3. 动脉瘤手术暴露与解剖。A仰卧位，头偏向右侧，切口位于胸锁乳突肌前缘；B 打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉CCA、颈外动脉ECA、颈内动脉ICA、舌下神经XII与其分支——上根、二腹肌。C 游离动脉瘤下内方，可见迷走神经X；D 游离ICA近心端、远心端并预留硅胶带。

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图 4. 切除动脉瘤行端端吻合。A临时阻断，切开动脉瘤壁；B 探查流入道及流出道内壁情况；C 切除动脉瘤并修剪双侧端口；D 连续缝合间断打结。

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图 5. 吻合口与术后复查。A端端吻合完成；B 术后48小时伤口情况；C 出院前复查CTA重建；D 局部放大图。蓝色箭头所示：吻合口。