寒热错杂、虚实夹杂的厥阴病，为什么不用柴胡桂枝干姜汤，而是用小柴胡汤？
〔老师〕我们用经方不能固化思维，一说到半表半里阴证就想到用柴胡桂枝干姜汤。
这要从病机上具体分析，这位患者是寒热错杂、虚实夹杂的厥阴病，但从脉证上看，三阳病所占的比重还是大一些，符合阳证的半表半里、半虚半实证病机。
至于阴证，表里皆有水气，但没有损及真阳，所以合茯苓泽泻汤对治，各得其所。
小柴胡汤方证病机及应用思路
对于小柴胡汤，这里要多说几句，小柴胡汤是千古名方，很多中医都知道，也都用，但真正会准确应用的还不多见，不少医生对小柴胡汤的核心病机、应用靶点的准确把握，还比较模糊，即使用这个方子，也是模棱两可、不清不楚地用。
滥用小柴胡，有这么几种现象：
一是走捷径，认为“但见一证便是”，见有一个柴胡症就用柴胡方；
二是病证复杂了，辨证不清不楚，拿不准用什么方，就先开一剂小柴胡试着用；
三是名曰用的是小柴胡汤，但加了很多自拟的药，搞得小柴胡汤面目全非。
我十多年前曾参加过一个学术会议，一位国外的华侨中医专家在会上作学术报告时说道，在大学里有位老师教给他们一个用小柴胡汤的窍门：你们如果在辨证时拿不准，就先给患者开剂小柴胡汤，然后你们再回家翻书看看用什么方治疗。
我想，这大概是认为小柴胡汤是平和的、安全的，可以随心所欲地应用，可以不辨证地应用。大家想想，不辨证能用中药吗？
这么用方，说轻了是对患者的不负责任，说重了是有违我们当医生的良心。
日本曾经有个教训，他们曾按西医的研究思路对小柴胡汤进行临床与药理研究，将小柴胡汤作为治疗肝病患者肝功能障碍的首选药。
曾出现过不辨证而让众多的肝病患者一律服用小柴胡汤，并且贯穿于治疗的全程，结果导致88名慢性肝炎患者因误服小柴胡汤而致间质性肺炎的事件。
所以，中医治病不论用经方还是时方，如果不辨证，再平和的方子也是不安全的；
如果辨证用方，再峻烈的方子也是安全的。
所以，中医治病，舍去辨证就无法用方。
小柴胡汤看似安全，但并不容易使用，因为它是病邪反应于半表半里、半虚半实、半营半卫的方子，病邪处于“半在里半在外”的状态。
如果辨证不清不楚而误用，就会将表证治成里证，实证治成虚证，津伤治成营伤，这是我们当中医要引以为戒的。
〔学生D〕老师，您说得很对，我们也是经常使用小柴胡汤，但的确是用得随心所欲。加了很多药，用后心里也没底，想着反正小柴胡汤也没有啥副作用，见到条文上的小柴胡汤一个症或几个症就用，疗效有行的，也有不行的。不知道小柴胡汤的核心病机是什么？您给讲讲吧。
〔老师〕应用小柴胡汤必须合乎法度。
《伤寒论》96条说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
小柴胡汤为少阳病主方。少阳病分为本证和中风证，这两个证的主方都是小柴胡汤。
少阳病本证的证候特征就是提纲三症：口苦、咽干、目眩，加上柴胡四症：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食、心烦喜呕。或柴胡或然证。
少阳中风证呢？除了提纲三症、柴胡四症，或部分柴胡或然证外，还有三焦不利的证候“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”等。
大家看看有这么多症状可以使用小柴胡汤，说明小柴胡汤的临床用途非常广泛，如果辨证准确，原方就非常有效。
但是很多医生用小柴胡汤是比较随意的，是心中没底的，有时是臆测的。
方子就七味药，而由于心里没底，就见一个症状加一味药，见一个症状合一个方，这么加着加着就加多了，方子有时加到十几味甚至几十味药。
药物堆积，杂乱无章法，治疗靶点不明，经方格局打乱，疗效自然就不会好。
为了让大家应用小柴胡汤时做到心中有数，清清楚楚，今天就给你们谈谈如何准确把握小柴胡汤的病机。
少阳病证为半表半里偏于阳，陈修园在《伤寒论浅注》里面有句话很精辟：“少阳主半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，至当不易之理也。少阳主枢，非主表，不可发汗，惟小柴胡汤加减为对证。夫枢者，少阳也……小柴胡汤，转少阳之枢，达太阳之气……柴胡汤之妙，而所妙之在乎枢转也。”
四川的经方大家江尔逊先生也有一句话：“外邪侵袭可直达腠理，腠理者，少阳之分也……小柴胡汤从少阳之枢以达太阳之气。”
他们所说的话里都有一个基本概念：少阳为“枢”。什么叫“枢”呢？“枢”的本意是门上的转轴，有“枢转”“枢纽”的意思，引申出事物的关键部位、事物之间联系的中心环节的意义。
《伤寒论》中并没有“枢”“枢机”的说法，这个“少阳枢”的概念是出自于《内经》的。
《内经》有个开阖枢的理论：“三阳之离合，太阳为开、阳明为阖、少阳为枢。三阴之离合，太阴为开、厥阴为阖、少阴为枢。”“枢”是人体阴阳气机升降出入的通道的枢纽，也就是调节沟通阴阳气机出入的关键节点。
用“少阳枢”这个理念来说理，也是符合《伤寒论》少阳病病机证治法度的。
从《伤寒》经方医学上来看，半表半里就是枢机，三阴三阳有两个“枢”：少阳和厥阴，都是非常重要的。
从我们经方医学上理解，厥阴不应当是“阖”，应当与少阳相对，也为“枢”。
所以，人体有三“枢”，一个是少阳之枢，一个是厥阴之枢，一个是中焦之枢。
少阳位于阳证半表半里之间，联系和沟通表里，枢调太阳营卫津液和阳明气血的输布，调达气机、调畅情志，转运阳气；
厥阴位于阴证半表半里之间，联系和沟通内外，顺接少阴和太阴的阴阳气；
同时又通过少阳接续全身的阴阳水火；
再一个就是中焦之枢，是全身元气水谷的大通道，沟通三焦上下，可运转元气、气化水津、平衡水液、升降气机，经方医学理论是离不开三焦的。
《伤寒论》中虽然没有“少阳枢”的概念，但少阳病的提纲证和柴胡四症也的确体现了“枢”的意义：“口苦、咽干、目眩”“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”都是病既不在表，也不在里，处于表里、上下焦之间，属于少阳枢转不利而引起的，调和少阳枢机就会诸症消失。
所以陈修园感悟说“少阳主半表里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，至当不易之理也，盖口、咽、目三者，不可谓之表，亦不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能合，恰合枢机之象。”
江尔逊也深知“小柴胡汤从少阳之枢以达太阳之气”。
所以，这个少阳枢机的理念我们要借鉴，用来理解少阳病和小柴胡汤的病机内涵，来指导临床。
这个“枢”不仅指少阳、厥阴，而且指中焦脾胃这个“枢”，脾胃在经方医学里称“胃气”“中”“中焦”，如《金匮要略》的大小建中汤、黄芪建中汤以及当归建中汤等。
这里的“建中”，就是建立中焦胃气，使胃气健旺，力助人体自我抗病修复能力恢复而愈病。
胃气为后天之本，我们的表里内外，三焦上下，都要靠胃气功能健旺才能得到气血津液的正常化生输布来濡养。
所以，胃气不能没有真阳的温煦，也不能没有津液的润养，不能过寒，也不能过热。
因胃气根于中焦，为三焦气机升降枢纽，而三焦上下之功能也是系于表里内外的。
更重要的是，胃是少阳所属。
〔学生E〕老师，少阳不是属于胆吗？怎么属胃？
〔老师〕少阳属于胆是经络理论，教科书上说少阳属于足少阳胆经包括手少阳三焦经，少阳病是邪犯少阳，胆火内郁，循经上扰，火气为病。
但学《伤寒》经方医学就要溯本清源，尽量贴近张仲景的思维来学。
《伤寒论》有两个条文可以佐证这一点。
一是265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”
二是230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
这两条就明明白白地告诉我们少阳病机属胃，少阳病治疗法度在于和胃。
小柴胡汤就是立足于中焦胃，和解表里寒热，通达三焦上下气机，达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的功效。
因为少阳病的主方就是小柴胡汤，所以辨治少阳病和应用小柴胡汤，必须理解少阳病小柴胡汤证核心病机“枢机不利”的意义。
枢机不利的基本含义就是：少阳外主腠理，内主三焦，少阳病正邪交争于半表半里，也就是《伤寒论》所说“必有表，复有里”“半在里，半在外”的理念，致使胃气弱而不和，表里失和，气机不利。
具体来说，表里枢机不利会出现往来寒热，身有微热，头痛，发热，身热恶风，颈项强等症状。
三焦枢机不利有三个基本病机，这是非常重要的，也是明明白白应用小柴胡汤的依据。
一是上焦郁热或郁火，热为火之渐，火为热之极，也就是说，热的程度稍轻一点，而火就比较重了，这也说明少阳病的病机层次是递进的，由郁滞到郁热到郁火，由少阳到阳明传变是常见的，所以有上焦郁热或郁火伤津的口苦，咽干，目眩，目赤，两耳无所闻，心烦，口渴等症状。
二是中焦胃气弱，即胃虚寒或胃津虚而胃气不和。“胃气弱”这个概念就是张仲景提的，《伤寒论》280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”
也就是说这个“胃气弱”病机不仅太阴虚寒会出现，少阳、阳明津伤也会出现，这也就是小柴胡汤内含有“生姜甘草汤”这个经方单元的原因。
少阳病之所以会从表传入半表半里，关键原因就是因为素体胃弱，或误汗、误吐、误下而伤及胃气，致使胃气化水饮为津液的功能弱化，枢转三焦气机的功能弱化，通上焦制下焦的功能弱化，以至于津液不下、胃气不和、津虚失养而出现默默不欲饮食，胸胁苦满等症状。
三是下焦水饮。因为胃弱，胃气制化下焦功能弱化，就会下焦水饮逆乱，或浊气夹水饮上逆而出现喜呕，腹中痛，胁下痞硬，心下悸，小便不利，咳等症状。
总之，少阳病在表里三焦之间，偏表偏外，不可汗不可吐不可下，治疗法度就是要“和”，也就是依证候表里态势因势利导去疏解。
小柴胡汤证的核心病机就是：
表里三焦枢机不利，郁热伤津，正邪交争游移于表里三焦之间。
基本病机层次就是：上焦火（热）郁；中焦胃气弱；下焦水饮逆乱。
凡用小柴胡汤，见这些病机的部分层次，必有疗效，而且用得明明白白。
少阳病的总治则就是：和法。和畅气机，宣通表里，疏利三焦。
小柴胡汤的功能就是清热升散，疏利三焦，和胃补津，降逆化饮，以达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的目标。