城乡居民基本医疗保险退费申请

工作人员让自己写一份退费申请，所以就综合网上的表格整理了一下。（也不知道合不合适，因为要提交的证明资料太多，最好放弃申请了。）

城乡居民基本医疗保险退费申请

参保人姓名：

参保人身份证号码：

缴费日期：

参保途径：

缴费方式：

退费金额：

退费原因：外地参保/重复参保

申请退费年度：2022年

申请人：

与参保人关系：

申请人联系电话：

申请人身份证号码：

退费账户名：

银行账号：

开户银行：

以上是提供的详细资料，特此申请，望批准！谢谢！

此致

敬礼

申请人：

申请日期：2021年11月23日