2015库欣综合征指南

image.png

美国内分泌学会：库欣综合征治疗指南

近期，美国内分泌学会发布了库欣综合征（CS）治疗的临床实践指南，全文刊登在 2015 年 7 月的 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 杂志中。

CS 的治疗目标

1\. 对于明显的 CS 患者，推荐将皮质醇水平或作用恢复正常，以消除 CS 的症状和体征，同时治疗与皮质醇增高有关的合并症。

2\. 如果 CS 诊断尚未明确，不推荐进行降低皮质醇水平或作用的治疗。

3\. 仅存在下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴边缘性生化异常而无任何特异性 CS 体征者，不推荐旨在使皮质醇水平或作用恢复正常的治疗。

理想的辅助管理

1\. 推荐为患者及其家人 / 看护者提供疾病知识、治疗方法、缓解后的预期等方面的教育。

2\. 推荐所有患者接受皮质醇依赖性合并症（精神障碍、糖尿病、高血压、低钾血症、感染、血脂异常、骨质疏松和身体不适）的监测和辅助治疗。

3\. 推荐包括内分泌专家在内的多学科团队充分考虑患者的价值取向并为其提供治疗选择方面的教育。

4\. 推荐评估患者静脉血栓形成的风险因素。

5\. 对于接受手术治疗的 CS 患者，推荐进行围手术期静脉血栓栓塞的预防。

6\. 推荐临床医生考虑为 CS 患者提供适龄疫苗接种，尤其是感染风险较高的流行性感冒、带状疱疹和肺炎球菌疫苗。

一线治疗选择

1\. 对于库欣病（CD）、异位和肾上腺（恶性肿瘤、腺瘤和双侧病变）病变所致的 CS，推荐首选原发病灶切除，除非无法手术或手术无法明显降低糖皮质激素水平（图 1）。

2\. 推荐所有良性单侧病变患者接受单侧切除，手术由有经验的肾上腺外科医生进行。

3\. 推荐对异位 ACTH 分泌瘤进行定位和切除，并视情况进行结节解剖。

4\. 对于儿童和成人 CD 患者，推荐将经蝶骨选择性腺瘤切除术（TSS）作为最佳治疗选择，手术由有经验的垂体外科医生进行。

5\. 推荐在经蝶骨手术后的 5-14 天进行数次血钠水平监测。

6\. 推荐在手术 1-2 周内评价游离 T4 和泌乳素水平，以评估明显的垂体功能减退。

7\. 推荐在成功实施 TSS 后 1-3 个月内进行垂体 MRI 扫描。

8\. 推荐对双侧肾上腺疾病行手术切除，同时建议对双侧肾上腺大结节增生进行药物治疗以阻断异常的激素受体。

肿瘤切除后的缓解和复发

1\. 建议根据术后血浆皮质醇水平将患者分为皮质醇减低、皮质醇增高或皮质醇正常组，进行个体化管理。

2\. 对于持续存在明显高皮质醇血症的患者，推荐进行额外治疗。

3\. 推荐对 TSS 后皮质醇水平正常的患者进行午夜唾液或血浆皮质醇水平测量，包括那些在术前经药物治疗后皮质醇水平正常的患者。

4\. 推荐对 ACTH 依赖性 CS 患者进行高皮质醇血症筛查，以评价是否复发。

糖皮质激素替代治疗和停药，以及其他激素缺乏的应对

1\. 在手术缓解后，推荐低皮质醇血症患者接受糖皮质激素替代治疗以及关于肾上腺皮质功能不全的教育。

2\. 若无禁忌，推荐在至少保留一侧完整肾上腺的患者中随访清晨皮质醇水平和 / 或 ACTH 刺激试验或胰岛素诱导的低血糖，以评价 HPA 轴的恢复情况。若上述试验正常，推荐停用糖皮质激素。

3\. 推荐在术后对其他垂体激素缺乏的治疗需求进行再次评估。

二线治疗选择

1\. 对于接受非治愈性手术或无法手术的 ACTH 依赖性 CS 患者，建议共同探讨治疗手段，有多种二线治疗可供选择，如二次经蝶骨手术、放疗、药物治疗和双侧肾上腺切除术。

（1）建议将双侧肾上腺切除术用于隐匿或转移性异位 ACTH 分泌（EAS）的治疗，或将其作为急救措施用于非常严重的 ACTH 依赖性 CS，药物治疗无法迅速控制的患者。

（2）对于接受双侧肾上腺切除术的 CD 患者，或因怀疑隐匿性 EAS 接受双侧肾上腺切除的患者，推荐通过垂体 MRI 或 ACTH 水平定期评估促肾上腺皮质激素肿瘤进展。

2\. 建议行二次手术，尤其对于有证据显示手术切除不完全或影像学提示垂体病变的患者。

3\. 由于在放疗 / 放射手术起效之前要靠药物治疗维持，因此推荐在进行放疗 / 放射手术前确认药物治疗对皮质醇正常化有效。

（1）建议对 TSS 失败或复发性 CD 患者行放疗 / 放射手术。

（2）如果存在促肾上腺皮质激素细胞腺瘤有关的占位效应或侵袭，推荐给予放疗。

（3）推荐在停药后每隔 6-12 个月监测血浆皮质醇或尿游离皮质醇（UFC）以评价放疗效果，如果在稳定的药物治疗期间出现新的肾上腺皮质功能不全，同样做上述监测。

药物治疗

1\. 下列情况推荐类固醇合成抑制剂：作为 CD 患者 TSS 后的二线治疗（联合或不联合放疗 / 放射手术）；作为隐匿或转移性 EAS 患者的主要治疗；作为肾上腺皮质癌患者降低皮质醇水平的辅助治疗。

（1）对于不适合手术或 TSS 后疾病持续的 CD 患者，推荐针对垂体的药物治疗。

（2）对于不适合手术或 TSS 后疾病持续，同时伴有糖尿病或糖耐量异常的患者，推荐给予糖皮质激素拮抗剂。

（3）对于异位 ACTH 综合征，推荐采取靶向治疗。

长期随访方案

1\. 对于所有 CS 患者，推荐终生针对 CS 相关的特定合并症（如心血管风险因素、骨质疏松和精神症状）进行治疗直至缓解。同时推荐除肾上腺腺瘤 CT 密度 <10 个 Hounsfield 单位并接受手术切除的患者外，其余患者终生接受复发检测。

2\. 推荐就缓解的临床特征向患者及其家人进行教育。

3\. 在肾上腺腺瘤患者中，如果 CT 提示腺瘤密度 <10 个 Hounsfield 单位，建议对特定的合并症进行随访。对于 CT 提示高密度或病理提示恶性可能的患者，建议通过影像学评估恶性情况。

4\. 对于伴有 Carney 综合征的患者，推荐终生随访心脏黏液瘤和其他相关病变（睾丸肿瘤、肢端肥大症、甲状腺病变 )。

特殊人群 / 注意事项

一旦出现危及生命的并发症，如感染、肺栓塞、心血管并发症和急性精神病，推荐立即针对高皮质醇血症进行治疗（24-72 小时内），同时解决其他相关问题（如抗凝、抗感染 )。