曹某，男，26岁，工人。
患疟疾病十余日，隔日一潮。现疟疾已愈，唯头痛眩晕，饮食少思，心悬虚烦，肢体酸软无力，气息不续，多眠易醒，神情恍惚，小便赤涩。诊其脉虚大微数，舌质暗淡，苔厚黄滑，舌根苔黄微燥，面色紫暗，肤似垢尘。此暑伤元气，热滞营分也。法当清暑益气，用竹叶石膏汤加减
淡竹叶9g，生石膏24g，党参18g，生扁豆9g，厚朴6g，细香薷6g，麦冬12g，五味子3g，车前子12g，鲜荷叶半张，生甘草6g。服1剂病减轻，饮食增进。共服3剂，其病若失，精神如昔矣。
阴暑
闵某，男，27岁，农民。患者沉睡握拳，躯身大热，四肢微冷，头痛无汗，遍体拘急，百节烦疼。诊其脉两寸微数，关、尺沉伏；舌质暗红，苔白厚而腻。此因天气炎热，纳凉贪快，阻遏阳气所致，即所谓阴暑证也。问之，患者四五日前午时热躁难耐，大汗淋漓，遂在冷水管下冲洗数次，汗出随止，闷热不解。后请某中医开荆、防、苏、羌、柴、芩等味，服3剂，微汗出，热稍减，倦怠依旧。此症治宜芳香化湿，辛温解表。
方用香薷饮加减，香薷9g，厚朴9g，佩兰12g，甘菊花9g，黄芩、白扁豆各9g，川芎9g，菖蒲4.5g，苍术9g，木瓜6g，甘草3g，葱白（长约3寸，连须）3根，1剂，温服取微汗。
6月23日上午二诊。上药服后得汗，热减，头已不痛，唯饮食欠佳，脉转滑数，舌红苔少，津液不足。此外束之邪虽解，内伏之热未清也。更拟清热利湿法，用五苓散加减。处方：薏苡仁、茯苓、车前子各21g，淡竹叶9g，苍术6g，木瓜6g，麦冬9g，黄芩9g，甘草3g，厚朴6g，鲜荷叶半张，粳米一撮，2剂。
随访，上药服后，诸症悉除而愈。
暑月伤寒
肖某，男，37岁，农民。1977年7月16日晚浴冷露寐，入夜即觉头痛项强，发热无汗，恶寒喜暖，拒食，强食即吐。经治二医，服药罔效，后邀我诊。诊其脉紧实之象，两寸紧盛，舌质暗红，苔白滑腻，舌根苔黄微燥，高热（40℃）昏睡，渴而不欲饮，发病已6日，服药5剂，至今无汗，自呼头痛如暴，脊痛似裂。视前医所用之药乃“四黄”、板蓝根、玄参、麦冬等苦燥阴寒之味，亦有用香薷饮加荆、防、二活者，俱乏效验，致病日甚一日。细审脉症，详析前药，患者实为暑月伤寒之太阳未罢欲传阳明证也。法当辛温解表，开腠发汗，勿使邪传入里。
方用麻黄汤加减，麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，葛根15g，甘草6g，生姜、白芷各9g，葱白（连须）3根，水煎温服，取微汗为度。
7月17日往视，方知入药即吐，1剂2服未能下腹，病无转机。乃令其将生姜加至15g，先以陈灶心土120g煎水，滤清煎药液令服，务使汗出。
7月18日再往视之，2剂头服又未纳入，2煎勉强服下，至半夜通身得汗，次晨即觉身轻，病去大半，饮食知味，能纳而不吐矣。为调理善后，用东垣清暑益气汤加减3剂。5天后往访，已下地干农活2日矣。
2022-06-23林氏医门学习第169期
短期治疗与长期治疗相结合，经方与时方接轨
-痹证医案
王某，男，46 岁。
2010年6月7日初诊。
主诉:乏力五年余，加重两月。
病史:平素乏力，肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷，喜深吸气，入睡难，打呼噜，醒后仍很疲倦，白天思睡。全身稍有怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，阴囊潮湿，少腹坠胀，口苦口腻，脾气尚可，大便一日一行，稍黏欠爽，夜尿1次，时溲黄，纳可。平时不易出汗。容易感冒，一年感冒二三十次，感冒则身重加重。
面色晦滞，舌偏淡，苔薄，有齿印与舌缨线。脉沉细弦。
处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生姜3片，红枣6枚，葛根 90g，4 剂。
处方二:制附子12g，白术12g，白芍9g，生姜3片，茯苓30g，苡仁15g，半夏30g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，乌药9g，滑石9g，竹叶9g，10剂。
2010年6月21日二诊:服一方后能出汗，面色转华，上症俱减。舌淡红略有齿印，脉细沉。
处方:守6月7日二方，改制附子15g，生姜3片，半夏25g;加葛根90g，桂枝9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，14 剂。
2010年7月12日三诊:精神已振，面色转华，肢困身重大减，胸闷深吸气减少，白天不再思睡，口苦除，口腻减，阴囊潮湿减，少腹坠胀除，大便通畅，出汗正常。但吹空调仍不适，性欲不旺。这一月未感冒。舌淡红，稍有齿印，脉细沉。
处方:制附子20g，生姜2片，干姜9g，炙甘草3g(以上4 味先煎 20分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根90g，苍术6g，14 剂。
2010年7月26日四诊:有一天夜间受风，引起腰痛，余症尚安。舌淡红，略有齿印，脉沉细。
处方一:生麻黄9g，白术9g，桂枝8g，杏仁9g，甘草6g，1剂。
处方二:守7月12 日方，改制附子30g，生姜5片(方中前4味先煎 30分钟)，6 剂。
2010年8 月2日五诊:病证减轻。舌有齿印，苔略剥，脉沉细。
处方:制附子30g，干姜9g，炙甘草6g(以上3味先煎30分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g，半夏 6g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根 90g，生麻黄3g，麦冬9g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，皂角刺30g，7剂。
2010年8月16日六诊:因出差停药1周。近因吹空调，头项又略有板滞僵硬，腰酸，足心酸胀，有3天因应酬而喝酒。其余诸症均明显好转。舌胖偏淡紫，有齿印，脉沉细。
处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，生姜3片，大枣6枚，甘草 3g，葛根 90g，威灵仙 30g，1 剂。
处方二:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶 9g，党参15g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，6剂。
2010年8月23日七诊:服处方一而出汗，头颈板滞僵硬与腰酸大减。目前精神振，口略苦，口腻大减。舌根薄腻，有齿印，脉沉细。
处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，7 剂。
2010年9月2日八诊:病证已明显缓解，但吹空调后腰部不适又起，不过症状较轻。过去阴雨天很易感冒，最近虽天气阴沉但很久未感冒。口略苦略腻。舌根略腻，有齿印，脉沉细。
处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4 味先煎 30分钟)，白术 9g，白芍 9g，茯苓 9g，半夏 9g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，杜仲 30g，桑寄生 30g，7 剂。
2010年9月9日九诊:诸症均安。舌苔薄白，略剥，有齿印，脉沉细。
处方:制附子15g，干姜6g，炙甘草6g(以上3味先煎15分钟)，人参粉(早上空腹吞服)5g，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏6g，杏仁9g，蔻仁(后下)6g，川朴9g，竹叶9g，党参15g，桂枝6g，葛根90g，鸡血藤30g，杜仲30g，桑寄生30g，牛膝 30g，7剂。
按语:本案患者，给他下个西医诊断不容易;给他下个中医诊断也不容易。
勉强给他安个痹证诊断吧，这大体应该是对的。
实际上，现在所谓中医诊断，其实是在效仿西医。可是，“病症”多半是“症状”，这怎么能算是诊断的?比如，咳嗽算是诊断吗?
老百姓都知道啊，需要你医生给他下这个诊断吗?真正的诊断，应该是病，应该是病机。
但前者非中医所长，故重点应在病机。本案之所以我看痹证这个诊断大体还能安上，也是从其病机考虑的。
林佩琴《类证治裁》云:“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成
痹。”
故正气为内因，风寒湿为外因，扶正与驱除风寒湿邪为治痹大法。
经云:正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。
患者一年感冒达二三十次，外邪易感，必由于体内阳气不振，故常常乏力，怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，舌质偏淡，边有齿印。风寒湿久羁体内，故肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷。
阴囊潮湿，口苦口腻，大便黏而欠爽。
因其不易出汗，腠理闭塞，故先拟从发汗而宣通气血，驱散风寒，首用葛根汤。
第二步，扶正温阳而化其水湿之邪，拟直武汤合三仁汤，经方与时方接轨。服药后气血调畅，腠理初开，故面色好转，症状减轻。二诊以后复加入党参、人参，增大附子剂量，加强益气温阳效力，病情得以进一步改善。
但因夏季，尤其是当今社会，更易着凉。何以如此?一方面是人们贪凉，另一方面电扇，特别是空调的普及，着凉的机会大大增加，所以现代人夏季很容易感寒着凉。
因此，患者在七八月，乃至九月初，三次受凉，头颈与腰部症状稍有反复，这也不难理解。好在，病情虽反复而不重，且稍用发汗散寒之法，症情很快又获改善。
总之，经过温阳益气、祛风散寒、化湿乃至通络，且在治疗之初和治疗之中进行短期发汗，患者未再感冒，诸症缓解，治疗是成功的。
可惜患者后未再诊，我怀疑此后他还可能原病
再发，因为体质的改变洵非易事，需要较长时期的治疗，且需改变生活方式。
另外要说明的是，患者的舌象初虽不腻，但有肢困身重、阴囊潮湿、大便黏腻等症，特别是有口腻这一特征性症状，并有舌缨线，当判为湿。随着发散、温阳、利湿，湿之表现逐渐改善，可是却出现了剥苔(但剥的范围极小)，说明过犹不及，但调整药物剂量后便又消失了。
说明方药乃至方药剂量与病情的契合是非常重要的，每次复诊医生都有必要认真察看病情随
证改方(或不改方)，而患者也应该及时复诊。