Day31 《清单革命》读书笔记

“无知之错”与“无能之错”

人类错误可以分两大类型，其中“无知之错”可以原谅，“无能之错”不能原谅。

第一类 无知之错

我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类 无能之错

我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

人人都会犯错

世界越来越复杂，知识早已让我们不堪重负。需要承认我们每个人都会犯错，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。无论在什么领域，一些工作的复杂性远远超出个人可以掌控的范围，即便是最能干的超级专家难免也会犯错。

“关键点”比“大而全”更重要

清单从来不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键，不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。

抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素

在复杂的环境中，专家们要应对两大困难

• 第一种困难是在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。
• 第二种困难是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。
  清单能够帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。

团队犯错的几率比单个人要小

清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆力不集中或注意力不集中。
在使用清单之前，必须搞清楚在哪些情况下它能够帮助我们，哪些情况下没什么用处。

世界上的问题分为三类

简单问题

指那些具有明确解决方法的问题。需要学习一些基本技巧，但是一旦掌握了这些技能，成功的可能性就会非常大。

复杂问题

类似于把火箭发射到月球上这类问题，有时候可以分解成一系列简单问题，但是却无法找到直接的解决方案。一般来说需要掌握不同专业技能的人组成团队，通力合作才能成功解决。时机和协调成了成功的关键因素。

极端复杂问题

类似于抚养子女这类问题，结果的不确定性非常大。
影响这些问题的因素虽然非常不同，但它们的核心都是集中注意力。

强制函数

用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。

• 复杂的问题很难用强制函数加以控制。
• 由于事件的不可预测性，在遇到难以意料的突发事件时，清单很难在事前就准备好相关处置程序。

把简单的事情做好，不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判读留出足够的空间。

团队沟通的智慧

• 面对未知，不能单枪匹马，要依赖集体智慧
• 用一套清单来保证不遗漏任何简单问题，不跳过任何简单步骤
• 用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之中的问题进行充分讨论，并共同商讨出解决方案。

权力下放

• 将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。
• 每个人都是清单的主宰者和参与者，面对紧急的复杂情况时，需要根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。

使用一整套清单来确保那些看似简单但十分重要的步骤不被人忽略，而用另一套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

简单至上

从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则。
进行有效团队合作的阻力来自“事不关己，高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。我们不应该割裂地看待各项任务，而是应该为了更好地实现团队目标贡献自己的力量。
清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项目。

人为根本

清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误的科学。
优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。

编制清单的六大要点

1. 设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。
2. 编制者需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择。
3. 清单千万不能太长。
4. 清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。
5. 清单的版式也很重要。
6. 无论编制清单的过程多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象得更为复杂。

让事故的教训转变为实用的清单

把从事故中吸取到的教训转变为简单、实用的操作方法。

持续改善

就算是最简单的清单也要不断改进。简洁和有效永远是矛盾联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

• 每个项目都需要适时调整
• 放弃比保留困难，在改进过程中，要删除一些项目是难度最高的一部分。
• 设置清晰的测试标准
• 推广就是最大的跟踪改善
• 调查的有效性
• 沟通质量时改善的关键

清单，让世界更简单

每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发生。

超越复杂性

使用清单的目标不是为了在检查项旁边乖乖打钩，而是要培养注重合作和纪律的文化。

效率，清单带来的额外优势

清单能够帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保在必要的时候得到所需的中啊哟信息，系统地决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

运用清单系统评估工作

用清单系统地完成评估工作，对自己和他人犯过的错误进行研究，并从中吸取教训。

纪律，职业精神的内涵

职业精神反映出从业人员应该具有的理想和必须承担的责任。它们至少有3个共同组成部分：

1. 无私
2. 训练有素
3. 值得信赖
4. 遵守纪律（飞行员特有）2.