1.简介
在糖尿病患者的一生中，糖尿病足溃疡（DFU）发生于大约10％–25％（Lavery等，2003； Nather等，2008），并且是世界范围内非创伤性下肢截肢的主要原因（ Boulton等，2005；《全球下肢截肢研究》，2000）。糖尿病DFU患者下肢保肢失败通常是由于组织缺氧、慢性炎症导致伤口愈合延迟的结果（Huang等，2012; Lin等，2010; Moulik等，2003; Sun等人，2012年；蔡等人，2013年）、代谢紊乱和免疫退化（Brem＆Tomic-Canic，2007年； Cunningham-Rundles等人，2005年）。
营养已被报道在组织再生中发挥作用（Arnold＆Barbul，2006； MacKay＆Miller，2003； Thomas，2001）和免疫调节（Stechmiller，2010； Wild等人，2010）。营养素如精氨酸，谷氨酰胺和β-羟基-β-甲基丁酸酯据报道在足溃疡的愈合中具有临床价值（Armstrong等，2014； Mechanik，2004； Zhang等，2013）。然而，营养在DFU患者中的作用尚不清楚。这项研究旨在调查肢体威胁性DFU患者的营养状况及其对治疗结果的影响。
迷你营养评估（MNA）是一种高度敏感的客观筛查工具（Cereda，2012），国际糖尿病联合会全球2型糖尿病指南（Dunning等，2014）推荐将其用于糖尿病患者。因此，在本研究中，使用MNA评估住院DFU患者的营养状况。老年人营养风险指数（GNRI）（Bouillanne等，2005）也用于比较营养状况的结果。
2.患者与方法
2.1 患者
从2011年至2012年，我们招募了连续2名在长庚纪念医院糖尿病足中心住院并接受肢体威胁性DFU治疗的2型糖尿病患者。 年龄小于20岁或怀孕的患者被排除在外。 治疗期间死亡的16名患者被排除在分析之外，以避免死亡率和小样本量的混杂影响。 最后，分析了总共478例患者的数据。 长庚纪念医院的机构审查委员会批准了研究方案（No. 103-0857B），并且该研究是根据1975年的《赫尔辛基宣言》（于1983年修订）中规定的原则进行的。从每个受试者获得签署的知情同意书。
2.2 方法
所有患者均接受了多学科团队的护理，并制定了单独的治疗计划。血运重建和下肢截肢术（LEA）根据既定指南和团队共识进行（美国糖尿病，2003； Lin等，2010； Sun等，2012； Tsai等，2013）。通过保留肢体将治疗结果分层为小LEA（即，踝关节远端截肢），大LEA（即，通过踝关节近端截肢）（Sun等，2012）和非-LEA（即不执行截肢术）。
三名高级营养师在入院后48小时内进行了营养评估。每个营养师都有资格评估评定者之间的可靠性。营养状况由MNA以雀巢营养研究所的形式进行评估（Guigoz，2006年）。 MNA（最高得分30分）有18个项目，分为4个领域，包括人体测量（体重指数[BMI]，中臂和小腿围），一般评估（近期体重减轻，活动能力和心理问题） ，饮食史（进餐次数，食欲和进食方式）以及主观评估（对健康和营养状况的自我认知）。根据MNA的定义，营养状况的特征是：“营养良好”（得分24-30），“营养不良风险”（得分17-23.5）或“营养不良”（得分<17）（Bouillanne）等人，2005）。
使用GNRI估算与营养相关的风险，并根据Lorentz公式（Bouillanne等，2005）根据血清白蛋白水平，当前体重和理想体重计算得出：
GNRI =（1.489×白蛋白，g / L）+（41.7×当前体重/理想体重）每个人的营养相关风险为不存在，低或中度至严重（GNRI> 98、92-98，和<92，分别（DeLegge和Drake，2007年）。记录患者的病史以获取年龄、性别、BMI、糖尿病病程、并发心血管疾病等信息，并进行身体检查以确定足部病变的Wagner分级（Karthikesalingam等，2010）。最初的实验室数据包括血红蛋白、白细胞、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白、血清肌酐、MDRD（eGFR）估计的肾小球滤过率、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇和甘油三酸酯。
2.3 统计分析
所有统计分析均使用社会科学统计软件包（Windows的SPSS，版本19.0）软件（伊利诺伊州芝加哥的SPSS Inc.）进行。使用带有线性趋势检验的单向方差分析来分析正态分布连续变量的差异，并使用线性趋势检验的卡方来分析分类变量的趋势。根据年龄，性别，透析存在情况，Wagner分类，WBC计数，踝臂压力指数，eGFR和血红蛋白，CRP，HbA1c和LDL-C水平进行调整的多元logistic回归分析用于确定患者的独立性。对于研究人群和65岁以下的受试者，MNA和GNRI得分均是治疗结果的预测指标。为了计算主要和次要LEA的调整后的优势比（aOR），将“非LEA”用作比较的基准。Wagner分类分为两类（<3级和≥3级）进行比较。在计算和解释OR时，将WBC计数除以1000以适应临床干预。所有测试的统计显着性均设置为P <0.05。
3.结果
3.1 患者的人口统计学和临床特征表明营养状况不良的患病率很高
研究患者的平均年龄为65.4±13.1岁，大多数患者为男性（56.9％；表1）。 平均BMI为25.6±4.6，根据台湾的定义，这被认为是超重（正常值为18.5-24；超重为24-26.9 kg / m2）（Chu，2005年）。 终末期肾病（ESRD），中风病史和先前的心血管疾病的患病率分别为16.1％，16.5％和18.2％，表明我们患者的脆弱性。 大多数溃疡（68.8％）的Wagner伤口等级≥3。
MNA和GNRI的平均得分（±标准差）分别为20.6±3.4和97.0±13.1，对应于MNA的“营养不良风险”或GNRI的“低营养相关风险”（表1） 。 MNA分数随着脚的结局范围从非LEA到主要LEA逐渐降低（分别为平均21.1、20.0和17.9；线性趋势<0.001的P）。 同样，随着脚部结局恶化，GNRI也降低（分别为99.3、94.1和86.5；线性趋势<0.001，P）。
3.2 截肢水平与MNA或GNRI得分之间的关联
营养状况与各种足部结局之间的关系如图1所示。根据MNA分类，我们的患者中15.2％的患者营养状况正常，有风险的为70.0％，差的为14.8％。 营养状况恶化与脚部预后恶化呈正相关（线性趋势，P <0.001）（图1a）。 同样，营养不良的风险（GNRI评分）增加，足部预后恶化（线性趋势，P <0.001；图1b）。
基于营养状况（MNA或GNRI评分）的截肢率如图2所示。营养状况（由MNA定义）与LEA率成反比（图2a）。 营养不良（MNA <17）组的主要LEA率几乎比营养良好（MNA 24-30）组的高（11.5％vs. 1.4％）。 如图2b所示，营养不良（GNRI <92）组的主要LEA率高出将近六倍（11.3％对1.8％）。
3.3 患者的营养状况是结果的独立预测因素
在多元逻辑回归分析中，分别分析了MNA评分和GNRI评分，以防止营养评估之间相互关联的混杂影响（表2）。 除了传统的危险因素（例如Wagner分类，WBC计数，血红蛋白水平和CRP水平）之外，还发现MNA分数与两个主要LEA的结果均独立相关（aOR = 0.81，95％置信区间[CI ]，0.67–0.98，P = 0.027）和次要LEA（aOR = 0.90，95％CI，0.82–1.00，P = 0.042）。 然而，GNRI评分仅与主要LEA结果相关（aOR = 0.92，95％CI，0.87–0.98，P = 0.012）。
3.4 在65岁以下的患者中，MNA评分是治疗效果的预测指标。
因为MNA和GNRI通常用于评估老年患者（Bouillanne等，2005； Vellas等，2006），所以本研究进一步评估了上述发现。在206名<65岁的患者中， 经多因素logistic回归分析调整的因素显示，MNA得分与主要和较小的LEA结局均显著相关（aOR = 0.825，95％CI，0.761-0.997，P = 0.046）。 然而，在单变量分析中，GNRI和LEA结果之间的对应关联仅在统计上显著。
3.5 肢体威胁性DFU患者营养不良的相关因素
研究结果表明，MNA得分提高1分与主要LEA降低19％和未成年人LEA降低10％有关。 因此，将营养不良患者的特征（由MNA定义，n = 73）与其他患者的特征（n = 408）进行了比较。 经过因素调整后，多元逻辑回归显示年龄（aOR = 1.05，95％CI，1.01–1.08，P = 0.015），BMI（aOR = 0.73，95％CI，0.65-0.83，P = <0.001），eGFR（ aFU = 0.98、95％CI，0.97-1.00，P = 0.018）和白蛋白（aOR = 0.44、95％CI，0.20-0.97，P = 0.041）是DFU患者营养不良的独立因素。
4. 讨论
根据MNA分类，本研究中84.8％的患者营养状况受损。 DFU疾病的严重性及其相关的炎症反应与无效的蛋白质代谢有关，这会加剧营养缺乏症（Don＆Kaysen，2004； Kalantar-Zadeh等，2003）。与糖尿病相关的并发症和合并症的高发可能会由于营养损失或食物摄入不足而进一步损害营养状况（Corrigan等，2011； Prompers等，2007）。此外，深部和被感染的足溃疡的渗出会导致更多的养分流失（Cunningham-Rundles等人，2005），而人体对这种感染做出反应的尝试往往会增加养分的消耗。因此，DFU患者可能陷入伤口未愈合，营养不足和炎症反应不足的恶性循环中。本研究进一步揭示，DFU患者的年龄、BMI降低、白蛋白降低和eGFR降低与营养不良独立相关。
除了传统的危险因素（Jiang等，2015； Pickwell等，2015），营养不良的营养状况也是糖尿病合并肢体威胁性足溃疡的患者截肢的主要预测指标。本研究的数据表明，每降低1 MNA分数，大LEA的风险就会增加23％，次LEA的风险会增加11％。糖尿病患者伤口愈合不良是由于细胞增殖，组织重塑和外周血流的一系列改变（Brem＆Tomic-Canic，2007； Prompers等，2007）。这些缺陷可能还与生长因子水平，细胞因子信号传导，血管生成和免疫反应的变化有关（Brem＆Tomic-Canic，2007； Prompers等，2007）。在伤口愈合过程中，需要足够的热量和营养以防止灾难性事件。由于营养不足，胶原蛋白的形成和成纤维细胞的增殖被延迟了（Wild等，2010）。此外，某些氨基酸（如精氨酸和谷氨酰胺）或微量营养素（如铁，铜，锌和维生素A，C和E）（MacKay＆Miller，2003； Mechanical，2004）可能有助于促进愈合过程（Vermeulen等，2007）。
MNA可以由训练有素的营养师使用简单的人体测量学工具在几分钟内完成，并且是评估接受DFU治疗的患者营养状况的合适工具。 传统上，MNA是用于评估住院老年患者的首选营养评估工具（Bauer等，2005）。 但是，在本研究中，即使在65岁以下的患者中，也发现MNA可以独立预测主要和次要LEA的治疗结果。 不论年龄大小，患有肢体威胁性DFU的人可能都有上述恶性循环的高风险。
GNRI是仅根据血清白蛋白和体重来计算的，因此它比MNA的敏感性要低，因为该评分无法预测较小的LEA结果，也无法有效地用于较年轻的成年人群。 MNA和GNRI之间存在这些差异的原因可能是由于：（1）MNA中包含更多的营养变量，尤其是那些有关饮食和瘦体重的变量； （2）MNA中的项目在3个月内显示出变化（体重或饮食减少），这可能更具体地反映了疾病的实体。 尽管如此，当没有医疗资源时，GNRI仍可用于识别有肢体丢失风险的患者。
这项研究受到其单中心设计的限制。 仅使用MNA和GNRI也限制了营养状况评估。 尽管在本研究中发现显着相关性，但两种营养评估在年轻患者中的证据有限。营养不良的人易于伤口愈合不良。 相反，DFU患者的临床特征可能导致营养不良。 本研究的设计不允许解决营养不良与LEA之间的因果关系。
总之，我们发现大多数患有肢体威胁性DFU的患者在营养方面受到损害。 除传统因素外，充足的营养是治疗结果的独立预测因素。 MNA具有更敏感的预测值，因此建议比GNRI更有力。 有必要进行进一步的大规模研究，以确定营养治疗在改善DFU治疗结果中的潜在作用。
致谢：
这项研究得到了长庚纪念医院对黄玉瑶的资助（CMRPG3D0332）的支持。
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