难为有“米”之炊

章次公先生曾评陆九芝论《临证指南》席姓案，今先把席姓案及陆懋修大贤评论（括号内及案后为陆先生语）繁录于下：

席（姓），脉左数右缓弱(此为温热病脉)阳根未固(温热与阳根无涉)阴液渐涸(阳邪之甚)，舌赤微渴(亦阳邪也)喘促，自利，溲数(三焦大热)，晡刻自热，神烦呓语(日哺所阳明王时也，初诊只有晡刻神烦)；夫温邪久伏少阴(此沿喻氏之说，其误即始于此)，古人立法，全以育阴祛热(古人治温，决不育阴，以下语气未了)，但今见证，阴分固有伏邪(阳伏于胃，病在阳分)，真阳亦不肯收纳(乃阳邪之充斥，非真阳之不纳)，议仿刘河间浊药轻投(河间从无此法)，不为上焦热阻(独此未用一药)，下焦根柢自立(与下焦根蒂无关)，冀其烦躁热蒸渐缓(不去其热，热何由缓)。

熟地炭 茯苓淡苁蓉 远志炭 川石斛 五味(方谬)

又（再诊），晚诊阴中伏邪(阳伏于胃)，晡时而升(的是阳明)，目赤羞明(睛不和也)，舌绛而渴(渴为温病)，与育阴清邪法(以阳邪而育阴， 阴愈育阳邪愈固， 而云清乎)。生地炭(生熟地之所贵在滋膏，而炒为炭则无用，亦断无先熟后生之理)

元参心 川石斛 炒麦冬(麦冬无炒用者)犀角 石菖蒲(二味并开心窍，送邪入心)

又（三诊）脉左数右软(此时脉尚未变)，舌干苔白，小溲淋沥(腻滋之效)，吸气喘促(呼气促是脱，吸气促，乃是闭)，烦汗(的是阳明)，肾阴不承(非也)，心神热灼蒙闭(一去胃热蒙闭即开)，议以三才汤滋水制热(岂阴虚而火炎，此时之邪热非滋水所能制)。三才加茯神黄柏金箔(邪必益锢)，晚进周少川牛黄清心丸一服(助犀角送邪入内)。

又（四诊）昨黄昏后，诊脉较诸早上，左手数疾顿减(脉象陡变)，惟尺中垂而仍动(阳邪内陷矣)，呓语不已，若有妄见(胃热蒸心益甚矣)，因思肾热乘心(胃热而非肾热)，膻中微闭，神明为蒙，自属(二字何解)昏乱(全不识阳明病)，随进周少川牛黄丸(领邪入心)一服，俾迷漫无质之热(热本无所为质)，暂可泄降(并未一用泄降之药)，服后颇安，(并不能烦躁矣)。辰刻诊脉濡小(脉又变矣)，形质太衰(生熟地炭既立根蒂，何至形质大衰)，舌边色淡，下利稀水(邪下陷矣)。夫救阴是要旨(撤热是要旨)，读仲景少阴下利篇(太阳阳明亦有下利)，上下交征(此句如何接得上)，关闸欲撤，必以堵塞阳明为治(昨日犀角，昨晚牛黄，尽开诸窍，一变而为堵塞，况阳明无堵塞之理），以阳明司阖(阳明之合不如是讲)，有开无阖，下焦之阴，仍从走泄矣(生熟地炭之功何往)，议用桃花汤。

人参 赤石脂 炮姜 白粳米(此方补涩而温，适与清泄苦降相反)

又（五诊）晚服照方加茯苓(此时病已垂危，药之出入必不在一味茯苓)。又（两诊）脉左沉数，右小数(堵塞后脉又变矣)，暮热，微汗，时烦，辰刻神清(只有辰刻神清矣)，虚邪仍留阴分(实邪仍留阳分)，议用清补(当用寒泻)。

人参 茯苓 川石斛 炙甘草 黑橹豆衣(何用)糯稻根须(何用)金匮麦门冬汤(全与温病无涉)

温热门再有张姓一案，初仅形象畏冷，用复脉汤去参桂加甘蔗汁，及三诊，阴液尽涸，阴气欲绝(复脉汤有麦地，何以阴涸阴绝)。再有顾姓一案，初尚能饮酒纳谷，用犀角生地，再诊目瞑舌缩， 神昏如醉(心开窍于舌，犀角送邪入心，故舌缩)。

再有陈姓一案，初不过夜烦无寐，不嗜汤饮，亦用犀角生地，及三诊阳升风动(用生地阳当不升，用犀角风当风不动，何又升动若此)。凡此所用药后种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者，皆不一问其药之取效，固有如是者乎？《指南》温热门共四十余案，其于席姓复诊者七，初诊左数右缓弱，为温热病应有之脉，邪在阳明，是为时气，非阴虚火炎骨蒸劳热之病，亦非上盛下虚，阳光飞越之病，与阳根未固，真阳不肯收纳，有何干涉，乃必曰久伏少阴，而欲育阴以立根柢，此在劳怯病中，尚为下乘，岂可以之论温热时邪哉，及复诊者再，而吸气喘促，心神蒙闭，非熟地生地炭腻隔留邪，犀角石菖蒲送邪入内之效耶，再予天冬地黄人参之三才，加以牛黄协犀角之力，脉之数疾顿减，一变而为濡小，或并外热之不见，病于是乎内陷矣，牛黄之服后颇安者，并烦躁之不能也，所以形质大衰，而即下利稀水，温病不撤阳邪，种种变相已露，尚曰救阴是要旨，而一任其阳邪之伤阴，以致关闸尽撤，有开无闺，即用桃花汤以堵塞之，此在痢疾门中，尚是末传之治，而始之仅为晡刻神烦者，至此而仅有辰刻神清矣，其人之终日昏沉，内风煽动，粒米不进，举室惊惶，已可想见，六诊，七诊只剩得稻根橹豆敷衍成方，而终之以一服麦门冬，嗟乎，此病之初，人迎数盛，气口濡弱，伤寒成温之的候也，此时一用仲景之葛根芩连汤，辛凉解散，病即外达，一汗而解，热退身凉，神清脉静矣，即不然而须专清里，则仲景之白虎汤栀子豉汤，辛寒泄热，里气一清，外邪不解，亦无不热退身凉，神清脉静矣，余为治三十年，凡遇温热病，无人不如此，无时不如此，无地不如此，无不以十日内贻之以安，惟尚未能起床出门，往往受人促迫耳，今观此案初诊之议，邈若山河，及四诊而一路之病随药变者，败坏至此，事已不可为矣，独有下利一证，或尚是热结旁流，为挟热之利，非燥屎即胶闭，若一投仲景之大小承气，尚能起死回生，乃华玉堂从未梦见，反谓见闻甚广，不肯胶柱鼓瑟，辄投石脂干姜温之涩之，病到如此不堪地步，一味人参聊以塞责，此外则橹豆之衣也，糯稻根之须也，一筹莫展，剩有麦门冬一方，如不欲战，于此而云此病尚有活理，谁其信之。 (温热治法，从此失传，可恨哉。 )今之抱一册为市医捷径者，名曰叶派，余初不解温病之十有九治者，何至于百无一生，及观此案之始终本末，而知编此一册者，正利其日后必然之状，已予定于始初立案之时，以为先见之明，言无不中，而病家即以其言无不中，果服其先见之明，孰能知其人之本非此病，而移病凑药，使之病随药变耶，此所以人愈死而名愈高也，则此一案之在病家，尚可安于不问哉。(《世补斋医书》)

章次公按

章次公按曰：余尝谓清代医家里，有两奇人，高斗魁，王清仁，有两学人，叶桂和徐大椿，有两狂人，黄元御和陆懋修。高王二人，奇而不诡，开创风气；叶徐二人，虽沿仲景，自有创获；黄陆二人，直以齿牙胜人，然究其实则枵然无物者……因可能涉及版权，将全文换为图片如上。

本人按语如下：读着陆懋修的评论，是言辞激昂、不服人不行的气势，我大抵是服膺十分的。但章公对陆氏于“犀角、石菖蒲送邪入心。”是漫空鬼语，亦为恰当的确论了。章公认为滋水制热法为叶师尤胜，忽略了仲圣存津液之大旨。章公经常用经方治疗平常的发热等疾病不效，用叶师的平淡轻灵、滋阴存津液之剂获效而转为推崇。而我的经验却相反，凡发热之重病、轻病乃至久病竟用经方而获效愈速，抑或是章公于经方辨证不够精准故？此着实是个比较大胆的怀疑。章公还认为独大小承气不能肠热病之有神经症状者，若不明此理，误用硝黄，且重其量，可以促进肠出血之险，叶氏议用桃花汤，实有见的。我一下子头晕了，成无己说：阳明病下利便脓血者，协热也。少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤，固下，散寒。桃花汤治里虚寒不固之下利便脓血，与肠热者炯异。肠热者若是阳明腑实证，用承气辈断无导致出血之理，若是脏腑虚寒，用清热攻下剂倒是有了出血的危险。章公不会不识寒与热了吧。章公还说叶氏不愈之伤寒，经方家就一定能治愈吗？并认为二者各有所长，并存于世可也。虽有公允，不得不说，仍有为叶氏辩护之嫌，实则其之学术之倾向也。

章公认为中医争论不休，无统一之标准，在于中医诊断之不科学，中医诊断仍是感性认识，没有上升到理性的观念。我也许不明白什么是感性和理性了，但章先生有同其师章太炎学过“因明学”的经历，其见解自当超出一般。“…方药针灸学而外，其学理类多空谈。”这不是空来之语，我每每也有这样的感叹。若要不空谈，想来想去，非数《伤寒杂病论》不可，而《临症指南医案》空泛数语，亦有妙笔生花之处，然总不如经方家更为切合实际，其理论可以反复应用于临床之实践。倘若中医诊断不靠感性，应用西的科学诊断，中医就会重生抑或进步了？先不说这还是不是中医，目前这种想法已经在实际应用了。比如把肺炎这诊断下面罗列几个证型，证下面再列方药，如此而已。方药没变，难道我们把中医理论给改进了，至少目前没有或者改进的还不够完善。再举个实例：近期曾收治急性胰腺炎的患者，根据症状定为大柴胡汤证，而不是根据胰腺炎而确认为大柴胡汤证，治疗过程中，根据症状由大柴胡汤证转化为大柴胡汤合四逆汤证，不是根据胰腺炎其病情转化过程中必会成为大柴胡汤合四逆汤证。我们根据病情变化适时调整方案，最后完美收官。西医是西医的娘，中医还是中医的爹。假如我们引进了各类的肉食和蔬菜，想把它们做成米饭之炊，难度之高实出想象。想喝米炊，就要重视手中的米来。

我们的目的是想把方药应用的更自如些、更准确些，手段不是靠科学之诊断，而是靠理论之自信与创新了。