第五章 神经发育障碍
第三节 注意缺陷与多动障碍（ADHD）
记得当年还在念研究生的时候，导师姚树桥教授和加拿大麦吉尔（McGill）大学的美国籍白人教授约翰·阿贝拉（John R. Z. Abela）展开合作研究。该教授来长沙时还带了两个白人学生, 在与他们交流时，其中一位白人学生突然问我身边一位40多岁的博士师兄，大意是：Are you doing any research about ADHD right here？只记得当时我那位师兄支支吾吾，然后转身偷偷问我们其他人：什么是ADHD？.......
ADHD，其实是Attention Deficit/Hyperactivity Disorder（注意缺陷与多动障碍）的简称，是以注意缺陷（inattention）、多动和冲动（hyperactivity and impulsivity）为核心症状的一种精神障碍，多起病于12岁（约小学六年级）前。有的患者的症状表现以注意缺陷为主，有些患者的症状表现以多动和冲动为主，而大部分患者两类症状都表现得较为典型。
一、ADHD的诊断（DSM-5）
DSM-5 ADHD是一种持续的注意缺陷和/或多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列A1或A2为特征：
A1. 注意障碍（inattention）：下列症状有6 项（或更多）持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。需要说明的是：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需符合要这些下列症状的5项。
a. 经常不能密切关注细节，或者在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如，忽视或遗漏细节，工作不精确）。
b. 在任务或游戏活动中，经常难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力）。
c. 当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，也会显得心不在焉）。
d. 经常不遵循指示以至于无法完成作业、家务及工作中的职责（例如，可以开始执行任务，但是很快就失去注意力，容易分神）
e. 经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务；难以把材料或物品放得整整齐齐；凌乱，工作无头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）
f. 经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作业；对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）
g. 经常丢失任务或活动所需的物品（例如，例如学校的资料、铅笔、书、工具，钥匙、钱包、手机、文件、眼镜等）
h. 经常容易被外界的刺激分神（对于年龄较大的青少年和成人，可能包括不相关的想法）
i. 经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事，对于年龄较大的青少年或成人，则为回电话、付账单、约会等）。
A2. 多动与冲动（hyperactivity and impulsivity）：下列症状有6 项（或更多）持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。需要说明的是：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需符合要这些下列症状的5项。
a. 经常手脚动个不停或在座位上扭动。
b. 当被期待坐在座位上时却经常离开座位( 例如，离开他/她在教室、办公室或其它工作的场所，或是在其他情况下需要保持原地的位置)
c. 经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（注：对于青少年或成人，可以仅限于感到坐立不安的主观感受）。
d. 经常无法安静地玩耍或从事休闲活动。
e. 经常“忙个不停”，好像“被马达驱动着”(例，如在餐厅、会议中无法长时间保持不动或者觉得不舒服；可能被他人感受为坐立不安或难以跟上)
f. 经常讲话过多、喋喋不休。
g. 经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，接别人的话；不能等待交谈的顺序）
h. 经常难以等待轮到他/她（例如，当排队等待时）
i. 经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许使用他人东西；对于青少年或成人，可能是侵扰或接管他人正在做的事情）。
注意：以上只是症状学标准，除了症状（symptoms）符合，还要考虑病程（duration）、严重程度（severity）和排除标准（exclusion）。所以继续往下看…
A1. 注意障碍： 6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。
A2. 多动与冲动： 6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。
注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需要这些症状的 5 项。
B. 若干注意障碍或多动—冲动的症状在 12 岁以前就已存在。
C. 若干注意障碍或多动—冲动的症状存在于 2 个或更多的场所 (例如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属的活动中，在其他活动中）。
D. 有明确的显示这些症状明显影响了社会、学业和职业功能。
E. 症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起，也不能由其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断）。
按照症状表现和功能受损的严重程度，可以把ADHD分为轻度（Mild）、中度（Moderate）、重度（Severe）三类。
与 DSM-IV 相比，DSM-5 不再把广泛性发育障碍作为排除标准。总之，DSM-5 在其诊断标准中已经将 ADHD 起病年龄从 7 岁以前延至 12 岁以前，减少了漏诊，并特别提出成人 ADHD 的诊断标准，对成人 ADHD 的诊断和治疗得到重视。另外，DSM-5 增加了 ADHD 的症状举例或说明且不再将广泛性发育障碍作为排除标准。
DSM-5 明确成人 ADHD 诊断标准，强调 ADHD 是一个起病于儿童期并可持续至成年期的障碍，只是成年期表现有所变化。
大多 ADHD 症状会持续到青春期（70%）乃至成年期（30%），对患者学业、职业和社会生活等方面产生广泛、终生的消极影响。因此，对 ADHD 的干预不能仅局限于儿童期，应超越儿童期并立足于长期、系统干预。
二、ADHD的其他临床特征
当时我那位师兄只是不熟悉ADHD这一英文简称，但他肯定熟悉“多动症”，因为多动症是国内对ADHD的简称。事实上这一命名不够严谨，只强调了多动这一症状。
患ADHD的男性比女性更多，但也没有到很悬殊，大概为2:1。而且男孩更多地表现出多动、冲动的症状，而女孩更多地表现出难以专注等注意力方面的症状。
ADHD患者的智力水平是正常的，但是学业能力却往往表现得很低。小学低年级或许表现得还不甚明显，但越到高年级，由于被要求的专注水平也随着课业难度水涨船高，ADHD患儿往往存在学业和升学困难。
相对于成年人，几乎所有的幼儿和低龄儿童都会表现出注意力难以集中、多动和冲动行为。但是，一般的儿童在有特定的诱惑和鼓励，或者主观动机很强的情况下，还是能够自发地组织自己的行为，甚至为了达到自己的某一目的做到延迟满足。
一般的儿童通常会因为某个期待的事情即将发生，而表现得坐立不安，一旦得到满足，坐立不安的行为便会消退。而且，一般儿童的学习成绩会因为自己的专注和努力程度而有所起伏，他们即使搞破坏、吵架和打架，也通常不会严重影响人际交往。
所有上述正常的调节能力，在ADHD儿童身上都难以实现。儿童一旦被诊断为ADHD，对家长和老师都是极大的挑战，未受过专业训练的家长和教师面对ADHD儿童的行为，很难做到情绪和行为不失控。这也导致ADHD儿童，尤其男孩，在家庭和学校经常遭遇体罚，在学校经常与同伴打架和被打。
所以，被诊断为ADHD最可怕的不是症状，而是症状所带来的一系列严重后果。换句话说，一个被诊断为ADHD的儿童，如果未得到有效干预，其未来存在极大的可能，会迎来一个低学历、低收入、低自尊、低社会支持的人生。
这还不是最可怕的，临床上发现，有45%被诊断为ADHD的儿童到了青少年期也会符合品行障碍（conduct disorder）的诊断。而如果继续未得到重视和干预，85%被诊断为品行障碍的青少年会在18岁之后变成反社会型人格障碍（anti-social personality disorder, ASPD）。~
ADHD在儿童中的患病率约为5%，在成年人中则为2.5%。是的，成年人也存在ADHD。尽管随着年龄的增长，部分ADHD患者的症状会减轻，尤其是多动症状，但是将近一半的患者的注意缺陷和冲动症状依然会保留到成年期。
患ADHD的成年人更容易表现出：生活杂乱无章；离婚率、事故率与自杀率比一般人群高；容易物质依赖（药物依赖、酗酒等）和赌博；在社交场合难以放松、谈话过度；就业存在困难，容易涉入违法犯罪活动；容易冲动性性交、追求能带来直接感官刺激的活动、易怒；丢三落四、工作效率低下，即使有了工作，成果和升迁的机会也比一般人少，且容易与抑郁症、焦虑症共病；安装家具或电器时很难做到看说明书，无法坚持、容易暴躁。(注：研究发现，患ADHD的成年人更容易飙车、激烈驾驶和路怒，出交通事故的几率远比一般人多！)
三、ADHD的文化解释
ADHD在症状上不存在文化差异。但有趣的是，2005年的一项调查发现，82%的美国中小学教师会高估自己班上学生ADHD的患病率，只有3%的美国教师会低估；而中国则有19%的中小学教师会高估自己班上学生ADHD的患病率，却有57%会低估（Norvilitis, Fang, 2005）。简而言之，美国教师更容易把一些不是ADHD的儿童说成是ADHD，而中国教师更容易把明明是ADHD的儿童当作正常儿童。
除了儿童精神卫生知识在美国的中小学普及得更全面以至于美国的中小学教师更容易“贴标签”之外，文化差异也是另一个原因。
西方属于工业文明(industrial civilization)，认知倾向更加场独立(field independency)，思维方式更倾向于分析性思维(analytical thinking)，因此也更注重规则和律法，且更倾向于一个时间只处理一件事(monochronic time)；
而中国更倾向于农耕文明(agricultural civilization)，更加场依存(field dependency)，思维方式更倾向于全局性思维(holistic thinking)，因此也更注重关系和等级，且更倾向于一个时间处理多件事情(polychronic time)。
很多在国外待久了的人回国，会对国内成年人中那种一个人的话还没说完，马上就有人打断插话的现象发生之频繁感到惊讶，因为这在西方国家，要么是粗鲁、缺乏教养的行为，要么是ADHD的症状。但在中国，被打断或被插嘴的人很少公开表达不满，插嘴或打断别人的人也很少觉得自己严重冒犯了别人。成年人都如此，儿童的行为控制则可想而知。
换句话说，西方文化对规则遵守的尺度更小，而我们这边尺度更宽。进而导致在前者文化背景下，包含家长和教师在内的成年人，对逾越规则的容忍度相对更低，而我们的家长和老师，对逾越规则的容忍度相对更高。
2016年6月的一天，在黄石公园“老忠实泉(Old Faithful)”，数千人环绕在一旁等待热泉喷发，很多都是家长带着小孩，但完全听不到任何小孩的大声哭闹声。在洛杉矶环球影城、圣地亚哥Sea World这些主题公园里，尽管到处都是推着婴儿车、带着小孩的家长，但也几乎听不到一声尖叫，看不到一个“熊孩子”。
可想而知，在长沙市规划设计馆中那些到处乱摸乱撞、尖叫哭闹的孩子，以及那些在电影院、音乐厅里常常踢我椅子后背的孩子，若在另外的文化环境下，很可能会被看成是ADHD。
四、ADHD与社会建构论
ADHD成因未明，目前的fMRI研究、遗传基因研究都未能发现确凿的导致患者症状的证据。有研究发现早产儿体重低于3斤更容易患ADHD ，但绝大多数体重低于3斤的早产儿都没有ADHD；母孕期吸烟也有可能与ADHD有关，还有研究发现铅这类神经毒素会导致继发性ADHD症状，但也无法得出明确的因果结论。
但毫无疑问，若要在现今大多数人类社会中生存，ADHD的症状，都会给当事人带来严重的社会不适应（maladaptation）。于是争议来了，不少人认为，ADHD，其实是被构建出来的一个“疾病”！
社会构建论（Social Constructionism）的代表人物是美国精神病学学会（APA）终身杰出会员、犹太裔精神病学家托马斯·萨斯（Thomas Szasz）。他早在1961年就写就了一本影响甚广的书The Myth of Mental Illness（《精神疾病的迷思》）。
他认为除了阿尔茨海默病 (Alzheimer's disease, AD) 等少数精神疾病之外，大多数精神疾病都无法从细胞分子水平解释，其实都是被人为构建出来的暗喻（metaphor）。目前的人类社会，还未进化到可以包容各种多样繁杂、不同特质的人类，目前构建出来的社会生存机制只是适合绝大多数人而已，而那些不适应的极少数人，则被多数人标签化为“有病”。
从进化的角度，早期的人类，聚居在部落，性别分工有差异。男性大多需要出去狩猎，而女性因为需要生育，所以更多地承担在部落照顾小孩老人、织补等工作。出去狩猎的男性需要负责整个部落的口粮，又需要防范被猛兽袭击，所以必须耳听八方、眼观四方、攀爬跑跳、冲动冒险。因为必须捕杀，所以必须少一点同情心，多一点攻击性。而女性则需要更多的耐心、专注和同情心。
这某种程度上解释了，为什么不论是ADHD还是品行障碍，男性都多于女性。而在现今的社会，男性的多动冲动和攻击性，已经与现代文明的构建格格不入。在战乱的古代，多动冲动的男性或许还可以在战场立功，而在社会中获益，但在现代文明社会，这类行为已不被容忍。所有人在社会立足都需要一定的学历，而要获取一定程度的学历，必须长时间专注。
现代社会手无缚鸡之力的“草食男”在兵荒马乱的古代会被认为“有病”，而随便取人首级的张飞、李逵，放在现在也会被认为病得不轻。不会有人尊称他们为“大英雄”，而会被认为有反社会型人格障碍。
“社会构建论”确实很有道理，也很有吸引力，就跟看奇葩说辩论一样，当你刚刚觉得要被说服的时候，另一方马上提出有理有据的反驳，你又开始动摇了。社会构建论当时也引起了争议，反对的人很多，主要代表人物是另外两名精神病学家罗伯特·肯德尔（Robert E. Kendell）和罗素·巴克利（Russell A. Barkley）。
他们认为，症状并非诊断一个人是否患精神疾病的充分条件，还有一个必要条件是社会功能受损。而且，尽管不少精神疾病尚未发现明确的物质基础，但是随着技术手段的提高，DNA甲基化（DNA methylation）等表观遗传学（epigenetics）研究，已经能发现越来越多的证据支持某些精神疾病的病理学基础。
双生子研究也已经发现，抑郁症、ADHD等有明确的遗传率（heritability），药物也能对患者产生影响。所以，现存的很多精神疾病真的是需要被专业干预和治疗的“疾病”！
目前精神科学和临床心理学主流学界并未受到Thomas Szasz理论的太大影响，尤其Thomas Szasz后来跟汤姆克鲁斯信仰的那个名声不是很好的科学主义教派（Scientology）在“反精神病学运动”和“去精神病院运动”上的合作，严重影响了他的声誉。尽管他后来强调自己是无神论者，与Scientology无任何关系，但依然受到学界的一些微词。
不管怎样，虽然“社会构建论”无法解释所有的精神疾病，学界普遍认为目前能够被诊断的较严重的心理障碍，具有明确的生物学因素和功能受损，并对医学治疗有明显反应，是不足以被后天社会构建所解释的。但是，大家也都公认，社会建构论对精神疾病诊断的进化以及对人类行为的更深入了解，提供了一个很好的视角，助益匪浅！
譬如，过去“同性恋”被认为是性心理障碍，现在已经被世界上绝大多数国家认为是构建的，APA早在1973年就把同性恋从精神障碍诊断与统计手册的第三版修订版（DSM-III-R）中去除，中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）也于2001年取消过去视同性恋为性变态的划分。因为大量研究发现，同性恋者的心理问题，来自于自身性取向与身处的主流社会价值观的冲突，而非性取向本身。
手淫、早恋、直男癌、剩女......人类依然在不断地用话术来制造标签，让自己对号入座，而忽略了很多行为的多样性和存在的自然性。当我们在构建这些标签的时候，或许，我们也在蚕食自我悦纳的空间。