第七章 诊法学说

   诊法，即诊断疾病的方法。《内经》论诊法，是以整体恒动观为指导，以脏象经络为基础，“从外知内”，“以表知里”，“以常测变”，全面诊察，综合分析，进而测知疾病的阴阳表里，寒热虚实，然后作出正确的诊断。

   《内经》所述诊法内容，归纳起来，主要有察色望形，听声嗅气，询情问病，切脉按肤等“望、闻、问、切”四个方面，后世称之为“四诊”。《灵枢.邪气藏府病形篇》说：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”在四诊合参中，《内经》尤其重视切脉和望色，《素问.五藏生成篇》说：“能合脉色，可以万全。”

   《内经认为，诊断疾病必须注意各方面的因素，诸如四时气候、地理环境、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业，以及疾病的起始经过和患者的体征表现等。《素问.疏五过论》说：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”这些论述，不仅提出了诊法的原则，而且突出了整体观思想在诊断学方面的重要意义。

一、诊法纲要

1.察色按脉，先别阴阳

《素问.阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分；视喘息、听音声而知所苦；观权衡规矩而知病所主；按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”原文明确指出，诊断疾病的关键，在于辨别病证的阴阳属性。“先别阴阳”，不仅是察色按脉的纲领，而且是各种诊法的纲领。以望色言，则色清而鲜明者为阳，色浊而晦暗者属阴。以按脉言，则脉象浮、数、滑、大、实者属阳，沉、迟、涩、小、虚者属阴。以听声言，则声音洪亮急促者属阳，低微断续者属阴。以辨病言，则凡表证、热证、实证者皆属阳，里证、寒证、虚证者属阴。只有辨明阴阳，才能抓住疾病的本质，也才能对疾病作出正确的诊断。所以张景岳在《景岳全书》中明确提出：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。以证而言，则表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；上为阳，下为阴；气为阳，血为阴；动为阳，静为阴；多言者为阳，无声者为阴；喜明者为阳，欲暗者为阴，阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言，则浮、大、滑、数之类皆阳也，沉、微、细、涩之类皆阴也。……此皆医中之大法。至于阴中复有阳阳中复有阴，疑似之产，须辨的确，此而不识，极易差讹，是又最为紧要。“张氏所言，既切合《内经》旨意，又符合临床实际。

2、四诊合参，全面诊察

《素问.脉要精微论》云：”切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。“本条原文指出，诊断疾病，既要切脉搏的动态，又要察眼目的神气，还要观面部色泽的变化。概而言之，惟有四诊合参，全而诊察，综合分析，才能了解五脏的虚实，六腑的强弱，形体的盛衰。必须”以此参伍“，才能对疾病作出正确的诊断。《灵枢.邪气藏府病形篇》又云：”色脉形肉，不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”它指出望色、切脉与诊察形体、尺肤应当相参合，这样才能算是一位技术全面的医生。《素问.五藏别论》还强调：”凡治病必察其下，适其脉 ，观其志意，与其病也。“”必察其下“，是指必察其上下。“适其脉”，是指适其脉候，即测候脉搏。“观其志意”，即诊察病人的精神状态，了解病人的情绪变化。"与其病”，是“与其病态”，即详细了解疾病的症状表现。这就更加明确了全面诊察的思想。根据《内经》的这些论述，《难经》把它正式概括为望、闻、问、切的四诊方法，即六十一难所云：“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。何谓也？然：望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”