癌痛作为肿瘤最常见的伴随症状，是抗肿瘤治疗中相当棘手且容易被忽视的一种疾病，癌痛得不到有效控制将加速肿瘤的发展。因此，癌痛对癌症患者及其家属是一种巨大折磨。
癌痛具有以下特点：
1. 剧烈疼痛是不可忍受的痛苦；
2. 癌痛随着肿瘤的进展疼痛加重，呈现多变；
3. 癌痛具有不可预测性，而临床上的治疗往往是滞后的、被动的；
4. 超过 2 个月以上的持续性疼痛感觉回路发生多元性变化；
5. 爆发疼痛是治疗欠佳的主要原因之一；
6. 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险。
控制好癌痛是临床医生的必修课之一。肿瘤与治疗都会引发癌痛，肿瘤引起的疼痛约占 77%-80%，肿瘤治疗导致的疼痛约占 15%-25%，包括术后疼痛，化疗后疼痛，化疗后疼痛综合征等。
由于癌痛的早期治疗是以药物为主，大多数患者的止痛治疗效果较好，可获得有效缓解。但随着组织神经损伤的进一步加重，药物治疗效果逐步下降，生理功能障碍，使得癌痛的治疗更加困难。
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什么是难治性癌痛？
《中国难治性癌痛专家共识 2017》版，是国内外首发相关难治性癌痛治疗指南。提出了难治性癌痛的定义：指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗 1-2 周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
难治性癌痛的诊断标准如下：
持续性疼痛数字化评分 ≥ 4 分和（或）爆发痛次数 ≥ 3 次/天；遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗 1-2 周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
爆发痛主要特点：疼痛大多不可预测；病理机制复杂；任何救援药物均是滞后的。
2019 年，基于国内缺乏相关癌性爆发痛的指南或专家共识，CRPC 难治性癌痛学组联合中国疼痛学会癌痛学组，推出了国内首部《癌性爆发痛专家共识》为临床提供治疗原则和方案，共识首次提出，癌性爆发痛需要通过微创介入等治疗，消除爆发痛的发生。
02
难治性癌痛的诊疗如何规范？
首先，我们需要改变癌痛治疗理念
癌痛需要分段管理和治疗：早期易于控制的疼痛可由肿瘤科医生承担治疗任务；而出现难治性癌痛时则需由疼痛专科医生协同诊疗。
有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：多种类镇痛药物联合；镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合；抗肿瘤治疗与镇痛联合；镇痛治疗与心理治疗联合等。
其次，规范癌痛治疗的基本思路
1. 去除疼痛的来源：
以控制肿瘤病灶为目标，识别导致疼痛的靶点，采用放疗、化疗、介入治疗等治疗肿瘤的技术，疼痛科多采用化学损毁、物理损毁、粒子植入等技术。
2. 改变中枢对疼痛的感受：阿片类药物、镇静药物
3. 改变疼痛向中枢的传导：阿片类药物、粒子通道药物（加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛）、MNDA 受体阻断剂（氯胺酮）。
4. 阻断疼痛向中枢传导的路径：各种神经阻滞或毁损
下面我们就来具体看一下：
多学科协作治疗癌痛
癌痛治疗新模式不仅仅是药物治疗，而是一个涵括镇痛、手术、放疗、介入治疗、化疗、抗抑郁、抗焦虑、抗惊厥等在内的综合治疗体系。
从疼痛科角度，难治性癌痛的治疗方案主要包括以下三方面：药物联合、微创介入、心理社会支持。
目前心理社会支持相对较缺乏。其他难治性癌痛的治疗原则和推荐意见：
1. 癌性神经病理性疼痛：有适应证者早期应微创介入治疗，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。
2. 骨转移性癌痛：应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。
3. 癌性内脏痛：应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首先，并依据原因不同基于对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。
4. 应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转移精神科。
微创介入治疗癌痛
关于微创介入治疗癌痛，需要清楚以下 3 点：
介入治疗疼痛并非是替代药物治疗，而是协同药物治疗；
其次，减少剂量和疼痛缓解是微创介入治疗癌痛的目标；
另外，尤其是对于骨癌的患者，晚期难治性癌痛往往导致脏器肢体功能的不可逆损伤，此时改善肢体功能是需要优先考虑。
很多肿瘤医生尤其基层医院医生缺乏微创介入治疗癌痛的概念。事实上，微创介入治疗可以改善癌痛患者的生理功能，不是药物治疗无效的备选方案，不会替代目前广泛使用的其他控制疼痛的方法。
最重要的是，微创介入治疗可以提高疼痛缓解效果、减轻全身用药导致的不适症状及其他副作用。
癌痛微创介入治疗的指征：
药物治疗不能达到恰当的疼痛缓解（或不良反应难以耐受）；
疼痛部位局限，微创介入治疗可以获益；
疼痛伴有功能障碍，微创介入治疗可以在缓解疼痛的同时改善生理功能；
微创介入治疗不会给患者带来功能损伤；患者身体整体评估可以耐受手术；
预期生存时间超过 2 个月。
癌痛介入时机的探讨：
1. 癌痛药物治疗不能有效缓解的神经病理性疼痛或内脏痛伴随严重不适感。
2. 癌痛伴有功能障碍：例如神经相关的爆发痛、被动体位、活动受限、肌力下降；内脏相关的消化道功能障碍；骨转移相关的活动受限等。
3. 出现以下情况时应考虑阿片药物耐药：剂量增加不能有效改善疼痛；副作用难以耐受。
介入治疗的基本原则：
局限性的、剧烈疼痛的、疼痛相关生理功能紊乱的患者，在治疗风险与收益处于最佳状态时，微创介入治疗应尽早应用。
需要指出的是，疼痛微创介入治疗专家必须明确治疗可以获得可预知的受益结果，确定没有手术禁忌症（如白细胞过低、血液动力学不稳定等）。
使用微创介入治疗的专科医生应经过严格培训，具有熟练掌握全身镇痛药物的能力，充分了解所采用的微创介入技术的获益和损伤结果。
患者自控镇痛
患者自控镇痛（PCA），也是微创介入治疗癌痛的一种，是有医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者「自我管理」的一种疼痛控制技术。
PCA 是通过 PCA 泵来实现的，安全性较好，同时由于电脑控制可实现即时镇痛效果，适用于：
口服困难的终末期癌痛患者
终末期癌痛控制不佳的患者
吗啡耐受的癌痛患者
爆发痛频繁的癌痛患者
需要精细滴定的患者
PCA 常用药物：
强阿片类药物，如吗啡，氢吗啡酮等；根据给药途径不同，常选择的联合用药有局麻药（如罗哌卡因、布匹卡因、利多卡因）、氯胺酮、可乐定、安定类药物（如咪唑安定）、右美托咪定。
图源：会议课件
本文根据王昆教授在 2020 CSCO 会议上的发言整理，感谢授权发布
本文首发：肿瘤时间 原创作者：金相红 策划：GoEun