2022-10-20发热 太阳太阴阳明合病，属厥阴

李某，男，55岁。2016年7月9日初诊。

主诉：发热2个月余。

病史概述：患者2个月前因感冒后出现发热、头痛、身痛、鼻塞、流涕、咳嗽等症，曾静脉滴注和口服抗生素等药物对症治疗，其他感冒症状基本消失，但发热症状至今迁延不愈。

每天下午开始发热，体温在38℃左右，曾去某医院做过各项化验及胸部X光片等，无明显异常，多方治疗后无明显疗效。

刻诊：体态偏胖，发热，每天下午2点左右开始体温逐渐增高，常在38℃左右，自诉每次发热前像疟疾一样有轻度发冷感，上身热，膝盖下凉，身出凉汗。

患者诉在感冒初期治疗时曾多次药物发汗，现在不用药也出虚汗。

热起时浑身酸重无力，头昏蒙沉重如带箍子一般，无头痛，但颈项部僵硬疼痛不适，胸闷，胸骨食道处发胀疼痛，无咳嗽，咽喉中有少量痰涎，咽干痛，口干不苦不渴，无腹满腹痛，因发热反复发作长期不愈而心烦，纳差，大便一天一次，量少稍干，难排，不黏。舌暗红，舌下瘀紫，舌稍胖大无齿痕，苔薄白腻。

脉数，左寸关涩尺沉弦，右寸浮大关弦滑尺沉。

六经辨证：太阳太阴阳明合病，属厥阴。

病机：表虚津滞，胃虚，水饮上逆，气结，津伤。

核心病机：营卫不和夹气结、气逆。

治法：调和营卫，养胃生津，除结降逆。

方药：桂枝加厚朴杏子汤加味。

【处方】

桂枝10g，企边桂10g，白芍20g，炙甘草15g，厚朴20g，炒苦杏仁15g，生黄芪30g，三七粉3g（冲服），大枣7枚（自备，切开），生姜20g（自备，切片）。

14剂，日1剂，加水文火煎煮40分钟滤出药汁后加入三七粉，分两次温服。

嘱：药后喝稀面汤适量，休息，微汗更好。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕老师，这个患者已经发热2个多月了，属于感冒发热，还是内伤发热？

〔老师〕患者虽然发热反反复复2个多月，感冒症状也不多见，这次是以发热为所急所苦来就诊，应当还属于外感发热。

因为当初患病时是风寒之邪袭表的太阳病，治疗不当而表邪不除，邪又入于里，表里同病，但仍以发热和部分表证为主。

外感发热的患者，或素体虚弱、有慢性病的人罹患感冒，日久不愈会造成气血阴阳亏虚、脏腑功能失调，从而引起内伤发热，如肺结核、心肌炎、癌症等伴发热。

但内伤发热无外感表证或外感表证已除，由于机体气滞、血瘀、痰饮、湿阻、气血阴阳亏虚所导致，一般为低热，也有高热者但不多见，或自己感到发热但体温测量正常。

不要以为发热时间长就是内伤发热，临床上必须辨清。

〔学生B〕老师，这个患者应该怎么辨证？

〔老师〕发热，发冷，颈项部僵硬疼痛，胸骨食道处发胀疼痛，咽痛，头沉重如箍，上身热，膝盖下凉，身出凉汗，脉右寸浮大，辨为太阳中风证，营卫不和，表虚津滞。

每天下午发冷、发热，上身热膝盖下凉，苔白，脉尺沉，辨为厥阴病，阴阳不和，厥热往复，上热下寒。

头昏蒙沉重，浑身酸重无力，纳差，胸闷，胸骨食道处发胀疼痛，咽喉中有痰涎，舌稍胖大，苔白腻，脉沉弦辨为太阴胃虚生饮，水饮上逆，水湿滞表。

胸闷，胸骨食道处发胀疼痛，脉寸关涩，辨为上焦气滞，为饮气互结上逆。

咽干，口干，心烦，大便量少稍干难排，舌暗红，脉数滑，辨为阳明热扰上焦，阳明里微结，热伤津液。

舌下瘀紫，脉涩，为瘀血，太阴伤血。

这个六经的大框架已经辨出来了，也是一个寒热夹杂的证。

六经辨证为太阳太阴阳明合病，属厥阴。

病机为表虚津滞，胃虚，水饮上逆，气结，津伤。

核心病机为营卫不和夹气结、气逆，这是用方的主要靶点。

治法就是调和营卫，养胃生津，除结降逆。最合适的方子就是桂枝加厚朴杏子汤加味。