临床文档数据结构之-结构分层

临床文档数据结构之-结构分层

临床文档结构分为四层：

1.临床文档

位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。分为两部分（1）文档头：主要为临床文档中的各类标识信息，如文档标识、服务对象标识、服务提供者标识等。文档头可理解为临床文档的元数据，用于临床文档跨机构交换与共享时的标识、定位和管理。

（2）文档体：由16个文档段，76个数据组，76个数据元值域代码，465个数据元组成。

2.文档段

结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。文档段的集合称为文档体。

3.数据组

由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如：文档标识、主诉、用药等。

4.数据元

位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。数据元的允许值由值域定义。

举例：

一份入院病历，包括以下信息

1.患者的人口学、医保、医生信息；

2.主诉、体格检查、病史信息；

其中，第1部分属于文档头，第2部分属于文档体，在文档体中，”主诉”、”体格检查”称为文档段，体格检查中的”生命体征”是一个数据组，生命体征中的”体温”，“血压”等是数据元。