《金匮要略》笔记40｜五藏风寒积聚病脉证并治第十一：五藏(脾/肾)

脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润润而短气。

中医的观念：脾主湿，主肌肉，主少腹。如果风进入脾，风就是热，风和湿并结在脾的时候，中焦湿会很盛，“腹中烦重”，心火无法导入小肠便回逆往上，“翕翕发热”，热不断往上冲，人当然会头晕“形如醉人”，精神不济。“皮目润润而短气”，上眼皮和下眼皮是脾在管，平常眼睛能够开阖就是靠脾胃的功能。湿在脾臟里，脾主肌肉又主眼皮，这个时候眼皮就会抽筋式的跳动。脾肿起来会让下方腹部变大，腹腔里都是湿，横膈膜被顶在上面，呼吸时无法下降，就会短气。

遇到湿用利尿法，湿走得很慢，如蜈蚣穿鞋，若用发汗法，津液伤了湿还在。倪师开脾肿大方：泽泻6钱，白术3钱，白芍1两，茯苓6钱。少腹是静脉血液循环，加重白芍。如果湿在中焦，白术茯苓等量，如果湿在下焦(肚子很大)，重用茯苓。光这四味药下去，脾臓就开始缩小了，其它随症加减。

这就是《内经》讲的脾统血，统率动静脉的血，心阳(动脉)会有问题是因为静脉血回流的力量不够，影响到其它(脾肿大)。现重用白芍把静脉血拉回来，心臟的负担减少了，动脉血(心阳)自然恢复。肝藏血，开酸枣仁汤把血收进肝臓。心主血，血是苦味的，用黄芩黄连阿胶去入心补心臟。

脾死脉，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。

脾臟的真臟脉是浮脉而且脉形大又硬，按下去感觉好像酒杯倒置在那里，摸脉时感觉脉两边是凹下去，中间脉挺在那边，但两边是滑下去的、直直的，有时左右会摇一下，就是脾臟功能将耗尽，很危险了。如果病人脾臟有问题再摸到这个脉就将死亡了。一般来说，实、大的脉都是真臟脉。

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻仁二升 芍药半斤 大黄一斤去皮 枳实半斤 厚朴一尺去皮 杏仁一升去皮尖熬别做脂

上六味，末之，炼蜜和丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加以知为度。

趺阳脉在胃经上，就是脚上的冲阳脉，这是胃脉，是胃气的根源所在。“浮”代表阳盛，阳盛时脉会浮起来，就好像我们的桂枝汤证一样，当感冒病毒进入人体，我们的阳气就会出去跟病相抗，此时脉马上就会浮起来，一样的意思，因为阳盛。胃阳太盛的话，胃的蠕动与消化就会变得很强，所以说“浮则胃气强”。但是如果胃脉是浮，但是重按时又是涩脉，涩脉是摸下去很扁平无力感，涩脉代表津液不足，因为这是趺阳的位置，趺阳专门管肠胃的津液，阴不足的时候，中医讲阴不足就是肠胃里面的津液、黏液不够的时候，而胃气又很强，此时我们摸到趺阳脉出现浮又涩，代表气很强，可是肠里面又是干枯的。

什么叫“脾约”？“跌阳脉浮”代表胃气很强，胃很热。当胃里面很热的时候，胃火很大，胃旁边的脾就受到胃火的约束。脾胃相表里，本应相等，中医的观念是：胃一张一缩在蠕动是脾在推动着，脾撑大时胃缩小，脾缩小时胃撑大，光知道胃在蠕动而不知脾胃的关系是治不好胃病和脾病的。脾受到约束，就是胃火太大，脾臟没有力量了。

正常人，心火入胃再到小肠。现在胃火大，心火不到小肠了，小肠就比较冷，膀胱的水就无法完全气化，正常情况下完全气化是400cc的量，气化后的蒸汽进入肝臟(水生木)，排出胆汁。当膀胱里气化的水达到400cc时，小便可以喷射出来，若哪一天小便不能喷射了，就代表小肠的温度不够了。现在小肠冷了，尿液还是累积在膀胱里，但尿液是冷的，冷水停在底下很重，就压迫到膀胱，所以当累积到一点尿液时就会有尿意，故“小便数”，但每次只有一点点。

脾主运化，大便里面有️粘液才能够让大便滑出来，小肠、大肠里的粘液(湿)来自脾臟，现在脾臟受到胃的约束无法提供湿，脾主少腹，小肠里的津液就没有了，大便干在小肠里，而小肠里有许多环节曲道，所以大便出来是一颗一颗的，像六味地黄丸，又像羊大便，“大便则坚”。

麻子仁丸从何而来？大便堵在小肠里是小承气汤证，用枳实、厚朴和大黄，肠子里没有津液了加麻子仁，仁剂可以润肠，大肠里干靠杏仁滋润，腹痛用白芍。少腹管的是阴，胸腔管的是阳，桂枝管上焦，胸腔问题开桂枝，白芍管腹部。可见，懂得中医病理学，处方浑然天成，找到病的源头，便能设计处方。人体不能光看一个部分，西方医学对人体内臟结构分析得很详细，却只是形，缺乏臟腑之间的关系。

麻子仁丸很好用，如果吃不去后厕所跑得很勤，则需要减量，吃到大便正常排出，脚热身体冷为止。

反过来，可以依据病家大便像羊大便一样，来判定大便是干在小肠里面。这里一定要用丸剂，取丸药的缓攻，不能急攻，丸剂的功能就是药缓力重。

这里只有脾中风，没有脾中寒，脾着也没有，一下就跳到肾着，这就是金匮遗失掉的部份。

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜苓术汤方(一名肾着汤)

甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两

上四味，以水四升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

伤寒论里有介绍过，甘姜苓术汤本身主治带脉证，其实就是所谓的肾着。临床上有十几年的肾着病人严重到站起来肚子可以贴到地上，此时大剂量下去也为时已晚。

肾着病的起因是在劳动以后流汗很多，结果湿的衣服没有换掉，继续穿着湿的衣服，如此日积月累下来就会造成肾着。湿有几种，第一是如果湿在皮肤表面上没有排尽，慢慢渗透进四肢就会造成湿在关节；第二是湿在体内，有一天受到寒以后，寒把毛孔收敛起来湿出不去，于是湿就慢慢渗下来，渗在下焦，当湿把肾臟占据时，中医就叫做“肾着”。所以肾着之病，主要症状是身体很重，“腰中冷，如坐水中”，肚以下全部都是湿，所以下半身感觉到冰冷冰冷的。“反不渴，小便自利”，如果病人是水病，所谓的水病只是水停在下焦，水没有办法升上来，病人一定是口渴，小便不利。水和湿怎么区分呢？如果是水肿，肾臟病的水肿，水没有办法上来，病人一定有小便不利、嘴巴口渴二症。而现在是口不渴，又小便自利，代表水道系统没有问题。从这个条看，病家“饮食如故”，表示肠胃很好，所以代表只是湿在下焦，“病属下焦”，本身并不是肾臟病，也不是其他臟腑的问题，只是皮表受到寒以后皮表的湿进来造成的。

所以肾着的真正原因是脾湿过盛，脾主少腹，小腹的问题首先考虑脾。这种湿都是寒湿，因寒而起。

方义：重用干姜和茯苓，白术、甘草药量比较少。干姜温中去寒，健脾、温脾，白术跟茯苓等量用的时候，能够去中焦的湿，如：小孩子胃口不好但并非小健中汤证，而是中焦太湿了，用桂枝汤加白术茯苓。如何知道是湿？可能小孩子常常口水很多，或不好动了，代表小孩子有问题了。小健中汤证一定是少腹较寒，肚子会痛，印堂处青色。现在湿在下焦，要以利尿为主，故加重茯苓。经方治病时，病在上取吐，病在下取攻下，病在中焦采用和解。白术去湿，茯苓将湿从小便利掉。

临床上，甘姜苓术汤用于腰以下带脉病、最重的神经痛、频尿遗精、脚肌肉萎缩等，临症加减。

肾死脉，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

肾臟的真臟脉出现时，也是“浮之坚”，轻轻按到病家的脉感觉到很坚硬，所有的真臟脉都是“浮之坚”，且脉形有变化。“乱如转丸”，一直转，乱七八糟没有规律的旋转，这些都是死症。

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注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。