氏医门学习第160期
调畅气机升降散，不寐医案两则
案1
屈某，男，24 岁。
2010年5月13日初诊。主诉:失眠一年。
病史:一年来失眠，难入睡，往往要1~2小时方能入睡。心烦易怒，思想不集中，乏力怕冷，腰酸，纳可，大便二三天一解。舌尖偏红，脉平。
处方:僵蚕12g，蝉衣12g，姜黄9g，大黄(后下)3g，柴胡9g，黄芩9g，川楝子6g，川连9g，肉桂(后下)6g，淮小麦100g，红枣6枚，生甘草6g，14剂。
2010年5月31日二诊:服第1剂药后即能在5分钟内人睡，前10天均如此。但后4天大约要20分钟才能人睡。大便一天1次，舌尖偏红，脉平。
处方:守方，加白芍 9g，14 剂。
2010年8月9日三诊:自5月份服药以来，均能在大约10分钟内人睡。偶有腰酸，体力差，大便二天一解，舌尖偏红，脉略弱。
处方:守5月13日方，加人参粉(晨起空腹吞服)6g，14剂。
案 2
舒某，女，31岁。
2010年11月22日初诊。
主诉:夜寐易醒、早醒半年余。
病史:近半年来夜寐易醒，且早醒。人睡尚可，睡眠中间要醒三四次，需20~30分钟方能再次人睡，且早醒(4点多)。
梦多，晨起全头胀，略痛，要敲打，至午后稍缓解。
近来月经延期1~2周，量少，色暗，有痛经，经前腰部有酸滞感、乳房胀痛，末次月经11月8日。
大便三日一行，干结，费力，有不尽感。平素性急易怒，畏寒汗少，有乏力肢楚感，易口角、舌面生疮。
下肢时有紫青块，不痛，位置固定，血常规检查正常。舌淡红尖边红，有芒刺，脉偏沉滑、尺弱。
处方:黄连9g，黄芩9g，白芍9g，阿胶(烊化)9g，鸡子黄(冲)1只，僵蚕9g，蝉衣9g，大黄(后下)3g，姜黄9g，山栀9g，当归15g，苁蓉 15g，7剂。
2010年11月29日二诊:夜寐醒2次，隔20~30分钟能再入睡。
本来早上4点多醒后难入睡，现5点多方醒，晨起的头胀痛消除，心烦易怒好转，大便二日一行较通畅。舌尖红，有芒刺，脉偏沉滑、尺弱。
处方:守11月22日方，加肉桂(后下)6g，生地12g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
2010年12月6日三诊:睡眠已安，从晚上10点睡到早上6 点半，中间不醒，头胀痛除，大便一一日一行，心情好。
舌尖红、芒刺均减轻，脉偏沉滑、尺弱。
处方:守11月22日方，加肉桂(后下)6g，生地12g，落得打15g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
2010年12月13日四诊:睡眠大便均正常，心情好，畏寒减，精神振，经前乳胀除，12月10日月经至，色鲜红，有痛经。舌尖红、芒刺减轻，脉偏沉滑。
处方:守11月22日方，加生地15g，益母草15g;改黄连12g，当归30g，苁蓉30g，7剂。
按语:升降散原出内府仙方，首载于明代龚廷贤之《万病回春》，治肿项大头病、虾蟆病。清代杨栗山将此方改变分量服法。
更名为升降散，用治温疫。现代名医蒲辅周、赵绍琴均极为欣赏此方,《赵绍琴临证验案精选》载此方治验甚多。
我临证运用升降散，多效法赵绍琴教授，用之疏泄气机，治疗气郁化火者。
案1的患者气郁不舒，心肝火旺，心肾不交，方选升降散疏调气机，加柴胡、黄芩、川楝子清肝泻热，合交泰丸交通心肾、甘麦大枣汤宁心安神。药合病机，1 剂即效。
案2的患者情绪不佳、性急易怒，显属肝郁化火。
气郁而血瘀，故月经延期、量少色暗、痛经、经前腰酸、乳房胀痛:心火炽盛、故口角、舌面容易生疮、舌尖边红、有芒刺;
心火炽而肾水虚，故乏力便秘、尺脉弱，月经延期、量少与肾虚也有一定关系;心肾不交，故睡眠不佳。
患者以失眠为主诉来求诊，故用黄连阿胶汤清心火、补肾水为主，合升降散加山栀疏泄气机，调畅情志，当归、苁蓉补益阴血，一诊即效。以后对初诊方稍事调整，病告痊愈。
王某，女，76 岁。
2008 年 12 月 8 日初诊。
主诉:白天嗜卧、晚上失眠十年。
病史:近十年白天嗜卧，晚上失眠早醒。经常头晕，但无视物旋转，遇到陌生人则双手及左足颤抖。此外，下午5点颤抖也会比较明显。胆小自卑，抑郁忧愁，纳少便溏，乏力畏寒。无口腻。舌苔白腻，脉涩。
处方:制半夏30g，茯苓30g，陈皮12g，菖蒲30g，远志9g，苍术30g，厚朴9g，天麻30g，钩藤(后下)30g，白蒺藜30g，葛根 30g，党参 9g，干姜 9g，7 剂。
2008 年 12 月15日二诊:服药3天后手足颤抖已除，即使家中来很多客人也不抖。晚上睡眠改善，白天精神已振，畏寒减轻。但仍头晕，便溏。舌苔薄白腻，脉涩。
处方:守方，加鬼箭羽 20g，改葛根 90g，14 剂。
2008 年 12 月 29 日三诊:诸症均减，口臭。舌苔薄白腻，边有齿印，脉弦。
处方:守初诊方，加藿香15g，佩兰15g，肉桂(后下)6g14 剂。
2009 年1月 12 日四诊:诸症均减，舌苔薄白根略腻，边有齿印，脉弦。
处方:守初诊方，去川朴，改党参 30g，加肉桂(后下)6g，制附子6g，7剂。
2009年1月19日五诊:诸症均安，但抑郁。舌苔薄白，边有齿印，脉弦。
处方一:守初诊方，改制半夏15g，苍术15g，党参30g;加肉桂(后下)3g，制附子9g，淮小麦100g，甘草6g，红枣6枚，14 剂。
处方二:逍遥丸，每次口服8粒，每日3次。
2009年2月2日六诊:诸症尚安，唯吃饭前口臭。舌边有齿印，脉沉。
处方一:制半夏 15g，茯苓 20g，陈皮12g，菖蒲30g，远志9g，苍术9g，白蒺藜30g，钩藤(后下)30g，葛根 90g，党参50g，干姜15g，制附子9g，肉桂(后下)3g，淮小麦100g，炙甘草9g，佩兰15g，7剂。
处方二:藿香15g，佩兰15g，公丁香3g，檀香3g，7剂。煎汤漱口。
本案患者日夜颠倒，白天嗜睡，晚上失眠，何以仍重用半夏，而且视其全方，与平陈宁神汤相似者何也?
答曰:本案之症结仍在痰湿内困。痰湿蒙蔽心窍，则日夜颠倒，白天嗜睡，晚上失眠;痰气交阻则胆小自卑，抑郁忧愁;风痰困扰，则眩晕震颤。
而痰湿内困之由，又当责之脾阳不振，运化失司，故方用自拟平陈醒神汤加减。
平陈醒神汤与平陈宁神汤组成一致，均系二陈汤合平胃散加菖蒲、远志，唯茯苓与半夏的剂量最多只能用 30g。
何以醒神与宁神之方，组成一样，只在茯苓与半夏剂量的差别?
关键在于茯苓、半夏与菖蒲、远志不同。菖蒲、远志化痰开窍，既安神又醒神，双向调节。
茯苓、半夏既能化痰治本，同时又能安神助眠。而醒神作用的发挥，则是因为痰湿的消除是间接的。
所以，不论欲安神，还是要醒神，菖蒲、远志都可用大剂量。
但茯苓、半夏则不然，剂量太小起不了作用，剂量太大，化痰作用固然好，也能因此起到醒神作用，但一定被其较好的安神助眠作用所掩盖。
因此，治失眠，茯苓、半夏剂量根据病情需要，轻症茯苓、半夏各用30g即有一定效果，重症则必须用大剂量，茯苓用至90~100g，半夏用至60~100g;
治嗜卧，则需权衡痰湿的轻重，茯苓、半夏的剂量一般不宜超过30g。
最后，可以再补充说一句，平陈醒神汤虽名“醒神”，其实也有较好的安神助眠作用，可以说醒神与助眠两方面作用是兼备的，两类患者均可使用。
至于党参、干姜、肉桂、附子之类，目的是健脾气、温脾阳，以杜生痰之源。