高建忠●读方用方笔记（一六一）临证谈小青龙汤

聂某，男，15岁。11月6日初诊。

患者前日夜出晚归，昨日凌晨出现阵发性干咳。昨晚咳嗽加重，伴见发热。诊见：咳嗽频发，有白痰，咽痒，恶寒，发热，无汗，咳嗽时胸憋、呕恶，不喜饮。体瘦，面白。

舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。

家长补诉，患者自幼易反复咳嗽，每次“感冒”都表现为咳嗽较甚。

象这种咳嗽的孩子，我们在临床上见得特别多，每次感冒，最难治的就是咳嗽。在临床上，常会见到先有咳嗽，后有发热和先有发热后有咳嗽这两种类型，在治疗上这两种类型是不一样的。用方也是不一样的，疗程的长短也是不一样的。

一般先发热，后咳嗽，治疗起来比较容易一些，先咳嗽后发热，治疗起来相对来说要比较难一些。

上面这个15岁男孩的案例，是先咳嗽后发热，并且，咳嗽频发，明显感觉到与普通的感冒得的咳嗽是不一样的，那么，这个时候，我们应该怎么来治呢?

无论是咳嗽还是发热，都是外感引起来的，但是，为什么这个孩子要反复咳嗽呢？为什么这个孩子是先咳嗽后发热呢？这里肯定有一个原因，也就是这个孩子体内应该有一个宿根，或者说有一个素病，如果没有素病，正常的外感咳嗽，通常是先发热后咳嗽。

证属表寒里饮，治以解表化饮为法。方用小青龙汤加减。

生麻黄9g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，生白芍6g， 姜半夏9g，蝉衣9g，生甘草3g。1剂，水煎分2次温服，服后捂被休息。

后被休息，就是希望这孩子吃了药以后，出一点汗。

《伤寒论》第四十条说的就是，干呕，发热而咳，就是治疗的发热咳嗽，而这个孩子表现的症状就是咳嗽和发热。

次日来诊，患者昨晚服药后汗出咳减，恶寒、发热均已，现偶咳、有痰。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。

一般来讲，太阳的恶寒发热，只要汗出就解了。现在是偶尔咳嗽，还有痰，这个疗效还是很快的。小青龙汤给患者用了以后，患者会特别的惊奇，觉得中药的疗效很快。很多病人会说，原来用的中药，疗效太慢了，至少要多吃一些才会感觉得到有点效，没想到这个小孩吃了药以后，当天晚上就感觉到了疗效。

舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓，接下来应该怎么治呢？

处以二陈汤合干姜、细辛、五味子和胃化痰、温化寒饮善后。

姜半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，干姜2g，细辛2g，五味子4g， 炙甘草2g。3剂水煎服。如果再加上杏仁，就变成了第一五七节里所说的《四圣心源》里的方剂，其甚者，则为齁喘，可加橘皮、杏仁，以利肺气。

这一类的孩子，每次咳嗽发作，没有小青龙汤，其他方剂都是拿不下来的，必须得用小青龙汤，有时候，我们在思考，古人为什么会这么厉害呢？造出一张方子来，基本上我们有时候就变成了不可挪移的了。后世治疗咳嗽的方剂有很多，没有任何一张方剂能取代小青龙汤。

反回来，我们在想，如果我们没有学过小青龙汤，而面对这一类患者，凭我们自己的智慧，凭我们的能力，临阵去组方的时候，我们能不能组成这么高境界的方子来？应该是很难的，这也是我们必须要学经方的原因之一。

此后患者每次咳嗽皆来就诊，首诊方多用小青龙汤。

临床上常见部分患者反复咳嗽，套用张仲景的话可以称之为“咳家”。此类患者出现外感发热，单用常规解表之法往往无效。伤寒表不解的原因，往往是心下有水气。因为心下有水气，我们单用解表的办法，效果很差，于是，这一类患者的发热，都得用小青龙汤。

有时候我们会想，先用别的方子把发热先退下来，再来治疗咳嗽，这样肯定是不行的。我们经常会遇到非要去解表，结果总是解不了，那么，这个时候，我们就会想起来，伤寒表不解的原因是心下有水气。

如患者不表现为明显热证，多可辨证为小青龙汤证，用小青龙汤解表化饮，可收杆影之效。但是，发热的时候，我们需要用小青龙汤，当咳嗽的时候，使用小青龙汤的机会更多。只不过，在用的时候，有发热和没有发热，药物的剂量配比和药物的加减是不一样的。