爱医大讲堂
导读：“上中下痛风方”，来自金元四大家之一朱丹溪，是治疗三焦瘀阻的。后偶翻《岳美中医学文集》，发现岳老也专谈了此上中下痛风方，用以治疗“白虎历节风”，就是类风湿性关节炎，才明白朱进忠老所说的上中下痛痹就有类风湿性关节炎。大家都知道自身免疫性疾病不好治，但三位大家都用此方，不由得我们不重视起来啊。
丹溪心法·痛风六十三
四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、自虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术；因于血虚者，用芎归之类，佐以红花、桃仁，大法之方，苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒黄芩。在上者，加羌活、威灵仙、桂枝；在下者，加牛膝、防己、木通、黄柏。血虚，《格致余论》详言，多用川芎、当归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙。治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。入方治上中下疼痛。
南星（姜制） 苍术（泔浸） 黄柏（酒炒） 各二两 川芎一两 白芷半两 神曲半两 桃仁半两 威灵仙（酒拌）三钱 羌活三钱走骨节 防己半两下行 桂枝三钱行臂 红花酒洗一钱半 龙胆草半钱
上为末，曲糊丸，梧子大，每服一百丸，空心白汤下。
[附录]遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风，并宜加减地仙丹，或青龙丸、乳香丸等服之。
又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热,或浑身壮热，此欲或风毐，宜败毒散。凡治臂痛，以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。
如肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。如瘦人性急燥而肢节痛，发热，是血热，宜四物汤加黄芩、酒炒黄柏。如肢节肿痛、脉滑者，当用燥湿，宜苍术、南星，兼行气药木香、枳壳、槟榔。在下者，加汉防己。若肢节肿痛，脉涩数者，此为淤血，宜桃仁、红花、当归、川芎及大黄微利之。如倦怠无力而肢节痛，此是气虚兼有痰饮流注，宜参，术、星、半。
朱进忠：上中下痛风方的临床应用
上中下痛风方是元代朱震亨创制的一个治疗上中下痛痹的有效方剂。
余研本方组成之意：桂枝横行手臂，汉防己下行，除湿热，止痛痹；龙胆草下行泻火；羌活上行通身走关节，威灵仙上下行除上下之风湿。又桂枝领南星、苍术至痛处，诸药合用，非但能除风湿热邪，亦能调气机之升降。又南星入肝经，祛风痰，解痉搐而通络脉；桂枝通心肝之阴气而行痹阻；羌活治贼风失音不语，手足不遂，白芷除秽浊，祛风湿。桂枝、南星、羌活为伍，不但能除风湿、风痰之在经络，并且能开心窍，正舌偏；川芎、桃仁、桂枝、红花相配，不但能活血，而且能行上中下三焦之气机，故风寒湿热、痰浊、气血瘀滞之在上中下三焦者，均可用之。
案例1：糖尿病酸中毒，脑溢血所致之昏迷
刘某，男，71岁。高血压病、糖尿病17年余，左眼青光眼10年，经服西药，精神、食欲、睡眠一直近于正常。21天前，在看电视时，突然神志昏迷，急送某院治疗。诊为：脑溢血、眼底出血、糖尿病、糖尿病酮中毒、高血压病、肺部感染。
住院治疗21天，病情不但不减，反见日益加剧。审其神昏不语，痰声如拽锯，舌卷囊缩，手撒遗尿。项强，按其腹从心下至脐肌肉紧张，腹热而四肢厥冷，舌苔黄厚腻，脉滑数而时见促象。
证脉合参，诊为正气败绝，痰热阻滞，急予化痰清热攻下加人参法，3剂后体温由40.1℃降至38.5℃，神志有改善，但夜间体温又突然升至39.5℃。喉中痰更多，且曾因痰一时不能咳出而发生短暂的窒息现象，医急予气管切开，吸痰抢救，病情才逐渐稳定，但神志昏迷不见改善。再察其证见神昏痰多，项与四肢均强硬，按其腹不硬，瞳孔对光反射存在，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数而时见结涩。综合脉证，诊为风寒闭郁，痰热内闭，气血瘀滞，心窍蒙闭之证。
处以上中下痛风方加减：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己6克，威灵仙6克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，神曲10克，川芎10克。
服药4剂后，神志稍清，四肢、项背强急改善，呼其名时能哼出声音，喉中痰声消失。继服10剂，神志清醒，肢体稍能活动，尿蛋白、酮体、红细胞消失，尿糖由（4+）降至（±）。
案例2：苍白球钙化，舌偏语謇，健忘，麻木
刘某，女，54岁。数十年来因某些问题，精神一直压抑，8个多月前，突然发现记忆力骤减，言謇语涩，心烦易怒，手足麻木、强而不适，项强，其后诸证日渐加剧。某院诊为“苍白球钙化”，住院半年多，病情反而更加严重。
细审其证，心烦易怒，言謇语涩，健忘，一句话常反复多次而不完，且思维不能连续，手足麻木，神情有时呆痴，有时正常，伸舌向左偏歪，舌苔白腻，脉弦紧而兼滑。综合脉证，诊为：风寒闭郁，痰热阻滞，气血升降失职。治拟上中下痛风方加减以外散风寒，内清痰热，理气活血，斡旋阴阳。
处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己3克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活4克，白芷4克，川芎10克，神曲10克，郁金6克。服药4剂后，舌僵、麻木、记忆分析能力衰退现象好转。继服上药两个月，记忆及分析问题的能力大见改善，并能做一般家务劳动，继以加减十味温胆汤善后。
案例3：一氧化碳中毒后遗症的痴呆、语謇、轻瘫
郝某，男，45岁。一个多月以前，煤气中毒昏迷，经过某院抢救后虽神志清醒，但精神一直失常，时而喃喃自语，时而吞食异物，有时甚至吞食自己的粪便，他人问其痛苦所在时均不回答，对自己的妻子儿女全然不识，饮食不知饥饱，走路及手握物体均甚困难。
细审其证，精神呆痴，时时喃喃自语，询其子女是谁时概不作答，命其到厕所大小便时有时拒绝，有时去而复回，回居室后即刻到床上大小便，衣食从来不知索取；舌苔黄白厚腻，脉弦紧而滑涩兼见。综合脉证，诊为：秽浊之邪蒙蔽清窍，血络瘀滞所致。拟上中下痛风方加减，活血通络，除秽开窍。
处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，龙胆草10克，桃仁10克，红花10克，白芷10克，羌活4克，川芎10克，神曲10克，郁金10克，菖蒲10克。服药10剂后，神志较前明显好转，已能认识子女，并能主动索要衣食和主动到厕所大小便；但过去的事情仍多数记忆不清。继服药10剂，记忆力较前明显恢复，走路也较前明显稳健，已能随意拿取各种物品。继服上药30剂，诸证消失。
案例4：脑血栓形成，偏瘫、失语
张某，男，30岁。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤10余年。半年多前在刚刚看完电视要睡觉时，突然神志昏迷，口眼喎斜，右半身瘫痪。急至某院，诊为脑血栓形成、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤、心力衰竭。前后住院6个多月，虽然神志已完全清醒，偏瘫亦有所好转，但伸舌仍偏歪，语言謇涩，右手挛缩不能伸展，右臂亦仅能伸展45°，右腿约伸120°，右足趾挛缩，并时时心悸气短。
细审其证，除上症外，兼见失眠健忘，舌苔黄白而腻，舌质紫黯，脉沉细滑促。综合脉证，诊为瘀血阻滞，痰热不化。治拟上中下痛风方，化痰泻火，理气活血，疏筋通络。
处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙6克，桃仁10克，红花6克，龙胆草10克，羌活3克，白芷3克，川芎10克，神曲10克，丹参15克。连续服药30剂后，舌謇语涩明显好转，上肢能伸至170°，下肢约伸180°， 足趾挛缩状消失，走路平稳，手指伸屈亦较自如，继服上方60剂，诸证大部消失。惟风心病、二尖瓣狭窄与闭锁不全的症状未明显消减。
案例5：慢性丹毒反复发作，右腿肿胀如象腿
张某，女，50岁。5年前，在左小趾、无名趾部先发现红肿热痛，很快即整个左下肢均红肿，发热。急至某院，诊为丹毒。治疗两个多月后痊愈出院。次年春天，以上症状又发作，住院两月余，痊愈出院。此后，每年都发病1〜2次。近一年多来，虽然经过治疗有所好转，但左下肢的肿胀现象一直不见根本改善，且皮肤日渐增厚粗糙，如大象皮肤之状，又用中药除湿清热解毒之剂近百剂及针灸、西药等，仍不见改善。
细审其证，左侧整个下肢从鼠溪部至足趾均肿胀，微痛不红，皮肤粗糙增厚如牛领之皮状，活动不便，口干口苦而黏，二便正常，舌苔黄白稍腻，脉弦紧滑数。综合脉症，诊为湿热内郁，风寒外闭，痰热内结，气滞血瘀之证。治拟外散风寒，内除湿热，化痰散结，理气活血。治以上中下痛风方加减。
处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防已10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，晚蚕砂10克。服药4剂后，腿肿大减；继服10剂，腿肿竟消退大半，又服20剂，愈。
案例6：皮肤结核，小脚疼痛、结节，久久不愈
耿某，女，40岁。两腿紫红色结节，疼痛，发热，时轻时重约6年，经数个医院反复检査，确诊为皮肤结核，予抗痨药、激素等治疗，曾一度好转，但不久又复如初。近两年多来，两腿、两臂结节一直不见消退。
细察其证，左腿有10个杏核大、紫红色、微有硬痛的结节，右腿6个，左臂3个，右臂2个。舌苔薄白，脉弦紧滑数。综合脉证，诊为风寒郁表，湿热内郁，痰积瘀血凝结，治以上中下痛风方加减，散寒解表，除湿清热，化痰软坚，活血散结。
处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，肉桂10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，丝瓜络10克。服药6剂，诸症好转，服药40剂，愈。
上中下通用痛风丸——《岳美中医学文集》
朱丹溪所制上中下通用痛风丸，是一张治疗类风湿性关节炎的良方。
类风湿性关节炎即中医之所谓“白虎历节风”，症状以四肢百节走痛为特征。丹溪谓此病“大率有痰，风热，风湿，血虚”，故方以苍、柏、芎为主，兼顾风、湿、热、痰、血诸因。白芷、灵仙、桃、红为辅，助主药驱风活血宣痹止痛。六曲为佐，防止诸药损伤胃气。桂枝取味薄者，引诸药以达上肢，行于手臂；防己、胆草取其苦降，引诸药下达髋膝足趾，羌活能走骨节，领诸药直至痛处，故皆用之为使。通过临床验证，此方若无黄柏、苍术、川芎三药，疗效会显著降低，使用时应予注意。
本方应用得当，收效颇著。曾治一男孩患历节风，病情发展迅速，经过多处治疗无效。就诊时手指肿胀，不能伸直，脚痛，全身关节肿痛，舌红苔白腻，脉弦数。投以该丸，6剂后肿痛消失。又曾治一成年女性，手指肿痛，诸药不效，以痛风丸加桑枝、松节各30克，服之而安。
桂枝芍药知母汤亦治周身关节肿痛，它与上中下通用痛风丸在主治证上的区别是：前者以下肢肿痛为主，仲景故有“脚肿如脱”之训。后者以上肢肿痛为主，丹溪故于列方之前谓“取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术诸药至痛处。”
文源：首篇摘自《丹溪心法》，第二篇摘自《山西中医》1991年03期，末篇摘自《岳美中医学文集》。