2022-01-25

探案丨发热头痛为哪般,”照妖镜“下现原形

原创 王青青 金文婷等 SIFIC感染视界 

作者:王青青 金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏

一、病史简介

女性,59岁,重庆人,2022-01-05入中山医院感染病科。

主诉:发热2月伴头痛2周。

现病史:

2021-11-05 患者无诱因出现发热,Tmax 38.9℃,伴畏寒、咳嗽、咳少量白痰、气促、双下肢酸痛,未就诊。

2021-11-15 发热持续,至当地住院查WBC: 7.04X10^9/L,N: 72.2%,Hb: 95g/L ,PLT: 312X10^9/L,CRP: 153.56mg/L,ESR:112mm/H,PCT:0.03μg/ml,自身抗体均阴性,血培养阴性。胸腹部CT:双肺散在纤维条索影,少量胸腔积液,中下腹腔局部脂膜炎可能。超声:甲状腺结节,浅表淋巴结未见肿大。心超:未见赘生物。考虑感染性发热,予哌拉西林/他唑巴坦(11-15至11-19)、厄他培南(11-19至11-23)抗感染,仍发热,体温高峰无下降;患者要求出院,予奈诺沙星0.5g qd口服2周。

2021-12-18 仍持续发热,并出现颞额区、下颌、颈部搏动性胀痛和咀嚼时颞颌关节酸痛,无口腔粘膜破溃,无吞咽困难。2021-12-22 再次于外院住院查WBC: 8.12X10^9/L,N: 72.3%,PLT: 423X10^9/L,Hb: 69g/L ,CRP: 111.7mg/L,PCT:0.12μg/ml,ALT/AST:89/103.6U/L;尿常规:RBC 98/ul,WBC 42/ul,蛋白阴性。头颅MRI:垂体后缘异常信号影,囊肿?双颈部间隙多发淋巴结。骨髓穿刺涂片:红系增生减低,细胞内铁偏低。予头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染治疗,仍有发热。后自服塞来昔布,颞额区、下颌、颈部搏动性胀痛和颞颌关节酸痛较前明显缓解,热峰较前下降,Tmax 38℃。

2022-01-05 为明确发热原因收入我科。

既往史:无特殊。病程中体重下降5kg。

二、入院检查(2022-01-05)

【体格检查】

T 36.2 ℃,P 110 次/分,R 20 次/分 ,BP 87/68mmHg 。

神清,精神可,额区有轻压痛,双侧颞部及颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清;心律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。

【实验室检查】

血常规:WBC 4.61X10^9/L;N 61.9%;HB 82g/L;PLT  300X10^9/L;

炎症标志物:hs-CRP 56.1mg/L;ESR 59mm/H;PCT 0.09ng/mL;

生化:ALT/AST 45/94U/L,ALB 36g/L;sCr 54μmol/L;Na/K/Cl 141/2.9/100mmol/L;

D-dimer:1.8mg/L;

心脏标志物:NT-pro-BNP 166pg/ml,cTnT 0.017ng/ml;

尿常规、粪常规:均阴性;

T-SPOT: A/B 0/0(阴性/阳性对照 0/278); 血隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA 、EBV-DNA 均(-);

甲功、肿瘤标志物、:均阴性;

自身抗体:ANA、ENA(包括抗抗SM抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等)、ds-DNA及ANCA相关抗体均阴性;

细胞免疫:CD4 561cells/ul;CD8 311cells/ul;CD4/CD8 1.8;

【辅助检查】

心电图:正常。

心超:未见赘生物。

三、临床分析

患者中年女性,发热2月,伴头颈部胀痛2周入院,Tmax 38.9℃,病程较长,炎症标志物升高,自身抗体均阴性,血培养阴性,胸腹部CT未见明显异常。先后哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、喹诺酮类抗感染,效果不佳。发热伴头颈部疼痛需考虑疾病如下:

1、感染性疾病:  

中枢神经系统感染:如细菌性脑膜炎,急性起病,往往有上呼吸道感染或耳源性感染的前驱症状,继而出现持续发热,伴头部弥漫性持续性剧烈疼痛,伴意识改变。该患者发热病程较长,以双侧颞部及额部搏动性疼痛为主,无意识改变,故该诊断暂不考虑。另患者发热头痛,病程长,伴消瘦,需警惕结核分枝杆菌、隐球菌等慢性低毒力病原体引起的颅内感染。但查血T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原均阴性,胸腹部CT未见感染病灶,必要时行头颅MRI、脑脊液检查明确诊断。

耳鼻部感染:需警惕鼻窦部感染,如鼻窦炎,可出现鼻充血、鼻塞、脓性鼻分泌物、面部疼痛局部症状,以及发热、头痛、乏力等全身症状。患者有发热头痛,但无鼻塞及脓性鼻部分泌物等局部症状,考虑鼻窦炎可能较小,必要时行头部CT协助诊治。另需与中耳炎鉴别,多出现耳痛,听力下降,也可出现高热、耳后疼痛等症状,患者无耳痛不适等局部表现,可暂不考虑。

其他感染:如布氏杆菌病等全身感染性疾病也可出现发热头痛症状,但患者无牛羊接触史,无腰痛、关节疼痛等症状,血培养阴性,考虑该诊断可能小,必要时查布氏杆菌抗体及核酸明确诊断;此外,需考虑隐匿部位感染,如心内膜炎、颈椎感染等,可复查血培养,完善心超、PET-CT等检查协助诊断。

2、非感染炎症性疾病:

风湿性疾病:患者长期发热,抗感染效果不佳,查自身抗体均阴性,需警惕血清阴性风湿系统疾病。     动脉炎:如大动脉炎,主要累及主动脉及其主要分枝。好发于女性,发病年龄通常为10-40岁,亚急性起病,早期可出现发热,体重减轻症状,可伴有关节疼痛、颈动脉痛等症状。再如巨细胞动脉炎,主要累及主动脉弓起始部的动脉分支,也可出现发热消瘦症状,2/3以上患者出现头痛,常位于颞部,可伴关节肌肉痛。结合该例患者发热伴头颈部疼痛的临床症状,且抗感染效果不佳,需警惕此类疾病。

恶性肿瘤:如淋巴瘤,该例中年女性患者,发热持续时间较长,抗感染效果不佳,需警惕淋巴瘤可能,可行PET-CT、骨髓穿刺活检协助诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2022-01-05 行血培养(01-11回报阴性)及血mNGS。予以补钾、纠正贫血治疗。

2022-01-06 颞动脉超声:双侧颞动脉血流通畅;PET/CT:考虑炎性病变累及双侧锁骨下动脉、腋动脉、主动脉弓及胸、腹主动脉、双侧颈动脉,双侧腋窝、锁骨区及颈部淋巴结炎,请结合临床。 

2022-01-07  风湿科会诊考虑巨细胞动脉炎可能性大;转至风湿科进一步治疗。

转风湿科后进一步诊治

2022-01-08 血mNGS(01-05采样):检出CMV 种严格序列数 44。

2022-01-10 Tmax 38.5℃, 考虑合并病毒感染不除外,予以更昔洛韦0.25g q12h。

2022-01-12 仍有发热,浅表淋巴结B超:双侧颈部(右侧最大14×4mm,左侧最大13×4mm)及双侧腹股沟见淋巴结;右锁骨上淋巴结肿大(最大10×6mm)。予以甲泼尼龙40mg iv qd治疗。

2022-01-15 体温平,头颈部疼痛较前好转,调整为泼尼松片40mg po qd,更昔洛韦0.25g po q12h抗病毒治疗,予以出院,风湿科门诊随访中。

出院后随访

2022-01-24  电话随访,患者目前体温平,无头颈部疼痛不适。继续泼尼松治疗中。

住院期间体温变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

巨细胞动脉炎

诊断依据:

患者中年女性,发热起病,伴头颈部疼搏动性疼痛,下颌运动障碍;查体额部(颞动脉分布区域)有压痛。多次查C反应蛋白、血沉升高,血培养阴性。PET/CT 示主动脉弓分支及腹主动脉糖代谢明显升高,考虑炎症病变。外院抗感染效果不佳,予以激素治疗后体温平,症状明显好转。结合临床表现、实验室检查及激素治疗有效,故诊断为巨细胞动脉炎。

病程中患者血NGS 检出CMV序列少量,CMV-IgG阳性,CMV-IgM抗体及DNA均阴性,经抗病毒治疗后体温无明显下降,故考虑合并CMV 可能小。但拟使用激素治疗,故予以抗病毒治疗。

六、经验与体会

不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)是内科疾病中的疑难杂症,近年文献显示,最终诊断感染性疾病的约占40%,非感染性疾病比例逐渐升高。大血管炎因缺乏特异性实验室指标常常容易漏诊,也构成FUO重要病因。大血管炎主要包括大动脉炎与巨细胞动脉炎。大动脉炎好发于20-40岁的年轻女性,主要累及主动脉及其分支;而巨细胞动脉炎(Giant Cell Arteritis,GCA)好发于老年患者,发生率1-33人/10万人,其中70-79岁患者中发病率最高;主要累及主动脉弓起始部的动脉分支,亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉。典型症状包括头痛、风湿性多肌痛、下颌运动障碍和视力障碍;全身症状包括全身强直、不明原因发热、盗汗和体重减轻等。巨细胞动脉炎诊断金标准是动脉活检病理,但由于颞动脉活检阳性率较低,且主动脉获取病理困难,诊断较为困难。

目前巨细胞动脉炎的诊断多采用 1990年美国风湿病学会的分类标准,其敏感性及特异性分别 为93.5%及91.2%。诊断标准包括:1) 发病年龄≥50 岁;2) 新近出现的头痛; 3) 颞动脉病变:颞动脉压痛或搏动减弱,除外颈动脉硬化所致;( 4) ESR≥50 mm/h; ( 5) 动脉活检异常: 活检标本病理示血管炎,其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症,常有多核巨细胞。符合上述 5 条标准中的至少 3 条可诊断为 GCA。该例患者颞动脉B超未见异常,未进一步行颞动脉活检;虽未获得病理结果,但结合患者症状及实验室检查,仍可临床诊断为巨细胞动脉炎。

PET-CT在发热待查中的辅助诊断价值越来越重要,除筛查恶性肿瘤外,还可用于发现感染性病变或非感染性炎症病变。PET-CT是血管活动性炎症的重要标记,可反映血管壁活动性炎症,在GCA诊断中也起到十分重要的作用,尤其在表现不典型的患者,如不明原因的发热,或颞动脉活检阴性时,尤为有价值。PET-CT用于诊断GCA的敏感性为90%,特异性为98%。此外,PET-CT也被用于评估GCA活动性和治疗反应。在过去6年期间,我科收治的发热待查病例中最终诊断为大动脉炎的,共30余例;其中大多数是通过PET-CT发现重要线索,最终诊断。

英国风湿病学会发布的GCA诊疗指南建议:GCA的标准初始糖皮质激素剂量是40-60mg口服泼尼松,每天1次;使用至症状改善或炎症标志物好转。当出现突发失明或间歇性失明时,可予以0.5g-1g的甲强龙治疗3次,后逐渐减量。如无复发,可在12-18个月内减量至停药。当患者复发或无法耐受激素时,可考虑使用甲氨蝶呤或托珠单抗治疗。该例患者接受激素治疗后症状明显改善,故首选激素治疗。

参考文献

[1] Mackie SL, et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. 

[2] Pelletier-Galarneau M, et al. PET/CT for Diagnosis and Management of Large-Vessel Vasculitis. Curr Cardiol Rep. 2019 Mar 18;21(5):34. 

[3] Koster MJ, et al. Large-vessel giant cell arteritis: diagnosis, monitoring and management. Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(suppl_2):ii32-ii42.

上海中山医院感染病科

高级专家、普通和专病门诊时间

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