今天给大家介绍一篇大名鼎鼎的Charles Swanton作为corresponding author的文章。
这篇文章是在2018年发表在cell上, 首先我们看一下这篇文章的通讯作者.
professor Charles Swanton
Charile Swanton 是英国癌症研究中心的首席临床医生，他目前在The francis crick institute， 他的研究队伍致力于研究肿瘤间的异质性，揭示了为什么癌症很难治疗尤其当肿瘤扩散的时候。
基于以前的工作，他是TRACERx的临床研究的首席。 他的工作就是研究癌症如何在身体中传播，并且对治疗有了耐药性，并且找到新的可以治疗癌症的方法。 在最近几年，越来越清楚每个肿瘤是由不同成分的肿瘤细胞组成，每个具有他们自己特有的组成，但是相互相关。 一些肿瘤细胞逐步发展对化疗，免疫治疗，放疗，靶向治疗具有抗性，意味着这些癌症很难去治疗。
这种多样性，被认为是异质性，在肿瘤中，当细胞捕获到DNA的改变，就会根据环境做出自己的变化。
他们利用最新的DNA测序技术详细的去找出肿瘤中癌症细胞的基因组成，以及进化轨迹，为未来的治疗大有益处。
In Brief
一个多中心的研究以及两个来自100个肾透明细胞癌匹配的原发灶和转移灶活检样本的验证集提供了遗传学基础的全貌，以及转移的进化轨迹。
Highlights：
1 对来自100个ccRCC cases的原发灶和转移灶活检样本进行进化分析。
2 转移突变的能力是由染色体的复杂性决定的，不是driver 突变的载荷。
3 ccRCC转移的标志性基因组drivers事件是9p和14q的缺失。
4 间断和分支进化导致不同的转移模式.
summary
肾透明细胞癌展现出很广阔的转移表型，到目前为止还未被系统的研究。 在这里我们分析了575个原发灶和335个转移活检来自于具有转移的ccRCC的100个病人。 其中两个来自于尸体的活检，转移能力是由染色体的复杂性决定，我们发现9p loss是在导致转移过程和ccRCC相关致死中的高度选择事件（p=0.0014）. 不同pattern的转移模式被发现，包括由单克隆结构的原发肿瘤播散到多个组织部位的快速进展。 与此相反的是，我们发现具有高度肿瘤异质性具有缓慢的进化过程，最终发育成孤立的转移，最后，我们发现早期分化的原始祖先克隆和延长潜伏长达20年最后成为胰腺转移。
Introduction
大规模的测序项目，如癌症基因组图谱(TCGA)和国际癌症基因组计划(ICGC)，已经对多种癌症类型，数千种原发灶肿瘤进行了分析。类似的大规模的对转移灶的研究也十分有限(Robinson et al.， 2017;Zehir et al.， 2017)，同时也未纳入匹配的原发肿瘤。了解转移性病灶的演变需要同时分析原发肿瘤，以区分有转移潜能和没有转移潜能的克隆。到目前为止，一些原发性转移灶匹配对已被回顾性分析。明确的原发性透明细胞肾癌(ccRCC)分子图谱，以3p缺失和VHL突变/甲基化为早期事件定义，为癌症进化研究提供了一个极好的模型。转移性ccRCC，其不同的临床表现和进化史，是一个了解转移的克隆进化的很好的模型。ccRCC通过淋巴和血进行传播，最后会定植于一系列部位，包括肺、骨、肝和脑;胰腺、肾上腺、腮腺和甲状腺;肌肉、皮肤和软组织(Bianchi et al.， 2012)。肝转移预后较差(McKay et al.， 2014)，而小容量肺转移与更缓慢的病程相关。部分ccRCC也在血管内生长，在肾静脉/下腔静脉形成肿瘤血栓(TT)。大约三分之一的患者在术前筛查或手术中发现转移，称为“同步转移”。“高达50%的肿瘤在原发肿瘤切除后发生转移(至少原发性手术后3个月至30年)，称为“异时转移”。“ccRCC中转移性疾病的空间分布不同，有单发(在一个地点发生单一转移)、寡发(数量和地点有限;通常定义为%5或%3转移)(Weichselbaum和Hellman, 2011)，广泛(多部位多发性转移)。
单独和少转移的临床相关性是可以通过局部治疗(手术、立体定向放射治疗和其他消融治疗)而不是全身治疗来治疗。对于异时转移，这种方法的结果通常取决于初次手术后的时间间隔(Dabestani等人，2014)。对于伴有同步单个或少转移的患者，包括细胞减少性肾切除术(原发肿瘤切除)、转移切除术(完全切除转移)和系统治疗的多模式策略可以获得更好的结果(Bex等人，2016)。然而，这些患者中有20%在术后1个月就疾病有进展(Bex et al.， 2017)，有时由于疾病速度进展太快而无法接受系统治疗(Kutikov et al.， 2010)。因此，迫切需要了解哪些患者有隐匿性转移，并不能从手术中获益。在前瞻性纵向队列研究中，我们分析了100例原发性ccRCC，通过治疗跟踪肾细胞癌的演变(TRACERx renal, clinical trials no. 2, no. 3, no. 3, no. 4, no. 4)。NCT03226886)，
我们使用保守的进化模式将肿瘤分类为7个不同的进化亚型(Turajlic等人，2018a, Mitchell等人，2018)。低肿瘤内异质性(ITH)和低比例的肿瘤含量的受体细胞受拷贝数变异(SCNAs)影响整体具有较低的转移潜能。原发肿瘤高ITH与渐弱的进展模式相关，而原发肿瘤具有低ITH但较高的SCNA与多个位点的快速进展相关(Turajlic等，2018a)。TRACERx肾脏研究预定目的是探索亚克隆动力学对ccRCC转移的贡献。为了区分有转移能力的克隆和无转移能力的克隆，并检查多个解剖部位的转移途径和时间.
我们分析了TRACERx肾队列中38/100名患者的463个原发灶和169个匹配转移灶(Turajlic et al.， 2018a);在26例患者扩展队列中，有69个原发灶和51个转移灶;在进一步的验证队列中，有34对匹配的原发性转移对;最后，在2例患者尸检后获得了9个原发部位和81个转移部位。而总的来说，我们分析了来自100名患者的575个原发性和335个转移性活检。
Results：
Overview of the Cohorts under Study
ccRCC肿瘤表现为多种表型，包括侵袭肾周和肾窦脂肪(T3a)，直接侵袭肾包膜(Gerota 's筋膜)和肾上腺(T4)，血管内肿瘤生长(T3a- t3c)，淋巴结(N1/N2)和内脏转移(M1)，包括间接扩散到肾上腺。在TRACERx肾脏队列中发现原发肿瘤的38例患者中(表S1A;图S1)，我们使用定制的基因panel分析了匹配肿瘤、淋巴结和内脏转移的多个区域。
与原发灶相比，转移灶的driver events 总数量(如图1A所示的突变和scna)更低(平均为9)(平均为12,p = 0.05，调整了分布区域的数量;星方法)(图1)。与进化瓶颈相一致的是，与原发肿瘤相比，转移明显更加同质(克隆变异的比例为0.87)(克隆变异的比例为0.32,p = 3.6 3 10�13，根据不同分布区域的数量进行了调整)(图1B)。在所有原发-转移对中，456个驱动事件发生在原发性肿瘤和转移之间，230个驱动事件发生在原发性肿瘤之间，39个驱动事件发生在转移之间(图1C)。重建driver系统发育来推断原发肿瘤和转移之间的克隆关系。
TRACERx肾队列富集了同步转移(图1D)，为了扩大我们的调查样本，我们又分析了另外两个队列。使用driver panel ，我们多区域分析了“HUC”(Hospital Unversitario Cruces)队列:存档的福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)原发性cccrcs和匹配同步(6例)，异时转移(0例)(表S1;星方法)。我们成功地分析了26例患者的69个原发肿瘤区域和51个转移区域(2例患者发生了多发性转移)(图S2)。对于第二个队列，“MSK”(Memorial Sloane Kettering)，我们重新分析了来自原发性转移对研究(Becerra et al.， 2017)的测序数据，以获得突变和SCNA事件共34例，包括19例同步转移和15例异时转移(图S2;表S1)。正如预期的那样，我们注意到HUC和MSK队列与TRACERx肾队列在驱动事件的总体频率上存在差异，这是由于后者检测亚克隆改变的敏感性增加(表S2)。在三个队列中有18个不同的转移部位(图1E)，转移发生在原发病灶切除后0-17年。最后，最后，我们在英国癌症研究中心(Cancer Research UK)晚期癌症环境(PEACE)研究(NCT03004755)的背景下，对两例转移性ccRCC患者的尸检样本进行了广泛的转移性组织分析(表S1A)。
Characterization of the Metastasizing Clone(s)
利用在TRACERx肾脏队列中进行的密集空间采样和系统发育重建，我们分析了单个克隆从原发部位到转移部位的过程。横跨38个病人的253个不同的肿瘤克隆，我们发现了可以根据转移的选择的证据将其分成3类：（1）不被选择的克隆（n=130，被认为是在原发灶的子克隆，和转移灶中不存在）。（2）克隆保持（n=38，被认为是共同的祖先，在原发灶和转移灶中都存在）。（3）被选择的克隆（n=85，在原发灶被认为是子克隆，转移灶被认为是克隆或者在原发灶中是缺失的，但是在转移灶存在）。 在转移灶中特有的克隆可能是原发肿瘤中的一个次要的亚克隆，或者是转移中自发产生的。区分一个克隆是选择还是不被选择的可以让我们找到转移灶有关的特性。我们发现在选择克隆和非选择性克隆的突变之间没有差别。 然而wGll在选择性克隆中是升高的。这个结论也更进一步的被流式结果证实，在流式的结果中，也发现了选择克隆的增加。 对Ki67的的多区域的免疫组织化学染色更高的扩增的index在选择的克隆里相比较不是选择克隆的。最后，我们在选择性克隆发现了增长的等位基因失衡在人类的白细胞抗体。这个和最近非小细胞肺癌的发现是一致的。
下一步，我们认为个体的driver 事件，突变或者SNAs，在进化成转移的过程中被选择，通过比较，每个事件，这个事件的事件比例被认为是选择还是，非选择克隆。 我们对TRACERx Renal 队列（n=38）， HUC（n=26）和 MAK（n=34）做了这个分析 。 通过比较每个cohort里面的passenger events 和背景rates比较。 ‘selected’ 事件的频率同 ‘非selected’ 事件的频率相比较，一个事件被认为是显著富集在 ‘selected’克隆中： 9p21.3 的染色体的缺失。 我们同时注意到14q31.1达到了一个significant 在meta 分析中，在多个测试矫正前，暗示了这个和其他的driver events 也许和转移有关。 我们承认，克隆性错觉的风险(即，在原发肿瘤的单个区域出现克隆性的亚克隆事件)限制了我们
在MSK组和HUC组中检测到转移性选择的能力。例如，TRACERx肾队列中53%的事件是亚克隆的，而HUC和MSK队列中只有31%和11%。
转移性的ccRCC有一个多变的生存情况，预后生存时间变化范围是（<6个月到大于5年）。 然后，我们给这两个富集在转移克隆的事件做了OS分析，去理解是否他们参与早期ccRcc 相关的致死率，基于他们在每个cases中转移克隆的的presence/absence。 MAK cohort中的OS数据是没有的 。Hazaro ratios（HR）被充分观察； 9p 的缺失和14q的缺失，我们注意到十分强的相关性在较差的预后和9p 的缺失在转移的克隆中。 9p的缺失也已经被报道具有较差的预后。然而在我们的分析中，这个HR要比那些研究的更高，反应了在转移克隆中更容易找出这些事件。
Evolution of Tumor Thrombus
血管内肿瘤生长以及癌栓的形成是在~15%的ccRccs中被发现在肾的静脉（level 1）， 延伸至肝下腔静脉(IVC)（level 2）， 肝后或肝上下腔静脉阻塞(Ievel 3)， 或者达到右心房(leve 4). 未治疗的癌栓和较差的预后有关，但是积极的外科治疗包括取栓可以导致一些患者的长期生存。在TRACERx 肾种群里面 33/100 ccRcc 病人中有静脉肿瘤扩展，只有其中的一个被认为是 ‘VHL 单个driver’ 肿瘤， 他有9p 的缺失 (K253)。 具有癌栓的病人的中间的生存时间是17.8个月，伴随有3个病人在6个月之内去世(K328, K263, K390) 被认为是 "多个克隆" driver （2 cases）和 "VHL 野生型" 亚型。
在24/33 cases 里，我们成功的依据他们的长度找到了癌栓，并且构建系统发生关系去推导原发灶和血管肿瘤灶的克隆进化关系。这个癌栓TT是直接由最近的共同祖先衍生的(MRCA，携带肿瘤中所有克隆体共同的全部改变的克隆体;10例(K239、K118、K250、K207、K059、K167、K276、K107、K253和K191)的血管内生长肿瘤为早期事件(图3)，表明血管内生长是早期事件。在其他病例中，TT来自原发肿瘤中更高级的亚克隆，这些亚克隆包含额外的驱动因素，包括9p缺失。然而大部分肿瘤是持续进化的，癌栓具有有限的额外的改变（94.9%的TT事件与原发事件相同)。与TT快速进展的倾向一致我们观察到有TT的原发肿瘤与没有TT的肿瘤相比增殖指数升高(p = 0.00095)(图S3A)。因此，TTs中新驱动事件缺乏可能是由于其快速扩展或血管内空间的选择性压力有限有关。
一个有趣的生物和临床问题关于是否癌栓会成为转移。 在这样的情况下， 我们分析了6例具有静脉肿瘤扩张、并发淋巴结和 内脏转移的患者(图S3B)。在一些病例中，原发肿瘤中不同的克隆分别形成了TT和转移(K326和K390;图S3B)。与ccRCC淋巴结累及所导致的不良预后一致，K390淋巴结扩散的克隆存在9p缺失，而TT克隆则没有。同一原发克隆在K096和K427中分别播散到TT和转移(图S3B)，而在K107和K263(图S3B)中，转移克隆首先播散血栓，然后分别播散到淋巴结和肾上腺部位。这些观察结果表明，在一些患者中，TT可能成为转移灶，这与未治疗血栓的不良预后一致(Reese et al.， 2013)。另一种解释是，包括TT在内的所有位点都是由逃避了原发肿瘤的检测克隆体播散的。
Evolution of Progressive Disease
在38个TRACERx肾原发性转移队列中，25例患者具有后续的病情进展。该组病人的临床情况各不相同，总生存时间在1.5-54.4个月之间(表1A)。考虑到做细胞减少性肾切除术和转移性肾切除术是为了获得更长的无病生存期，我们比较了进展迅速的病例(即在手术后6个月内多处疾病进展)与进展缓慢的病例(即单处进展< 6个月;或多位点进展> 6个月)，捕捉了转移扩散的速度和程度(图4A;表S1)。1例患者(K328)死于手术并发症，并被排除在分析之外。8例“快速进展”的患者有:K376、K326、K263、K107、K153、K446、K390和K066(图4A)。这个种群富集了“多克隆驱动基因”、“VHL野生型”和“BAP1驱动”进化亚型(图4B)，与进展减弱的病例相比，进展迅速类型具有更低ITH和更高wGII(图4C)。尽管与ITH的相关性并没有达到统计学意义，但是我们注意到，“低ITH，高wGII”肿瘤在更大的队列中确实与快速进展相关(p=0.01, Turajlic等，2018a)。本种群所有原发肿瘤均存在9p缺失(图4A)。与“缓和进展”组(1/16)相比，他们更有可能进展为肝转移(6/8)(p = 0.0013)总生存期短(图4A)。尤其值得注意的是病例K153，其淋巴结和肺转移来自相同的“BAP1驱动”亚克隆，该亚克隆具有高wGII和9p丢失，而竞争的 “PBRM1/SETD2”亚克隆未能转移(图S4)。
16例被划分为“衰减进展”组:K379, K096, K208, K071, K243, K206, K520, K180, K029, K228, K427, K253, K229, K386, K276, K280(图4A)。疾病进展期较长，通常局限于单个转移部位。因此，一些患者通过进一步手术(K029)或放疗(K096、K228、K208和K243)控制了转移性疾病，这与缺乏其他隐匿性转移的结果一致。与“快速进展”组相比，本种群“PBRM1/SETD2”和“PBRM1/PI3K”进化亚型丰富，原发肿瘤ITH指数较高，wGII较低，如病例K029(“PBRM1/PI3K”)间隔3年出现空间分离的骨转移;转移克隆存在PBRM1突变，但没有9p缺失。
Evolution of Latent Metastases
我们通过TRACERx/HUC/MSK联合队列，比较了从原发肿瘤到转移的时间，根据组织部位。与已知的ccRCC晚期复发模式一致，我们观察到胰腺癌出现时间最长(中位数为15年，其他组织部位为3年)(图5A)。在一项探索性分析中，与所有其他转移性组织部位相比，胰腺转移灶的wGII显著降低(p = 0.0489)(图5B)。在这三例病例中，原发部位和转移部位之间具有共享的克隆，我们观察到，尽管延迟时间延长，胰腺转移的额外驱动因子改变数量较少(图5C)。在SP006的病例中，原发肿瘤切除17年后诊断为胰腺转移，潜伏克隆直接映射到MRCA克隆，提示与原始祖先克隆有早期分化。同样，在15年胰腺转移的SP023病例中，潜在克隆来源于原代MRCA，仅获得了一个额外的MTOR驱动突变(图5C和S5)。最后，SP058在8年后出现胰腺转移，在转移中有一个单独的额外驱动事件(SETD2突变)，而我们在原发肿瘤中发现了很多驱动事件的替代亚克隆(图5C)。祖先克隆的传播和9p缺失提示胰腺可能是ccRCC的转移更容易生长的生态位。胰腺转移具有特征性潜伏期的原因尚不清楚，但很可能与肿瘤微环境、免疫系统和改变的表观遗传状态的相互作用有关。
Spatial Resolution of Metastases through Post-Mortem Sampling
为了探索多转移瘤的克隆动力学，我们在两例患者尸体取样(图6;表S1A)(NCT03004755)。病例K548表现为原发性ccRCC，已经扩散到多个部位，包括肾上腺、局部和纵隔淋巴结、肝脏和胸膜(表S1)。所有病变部位，包括原发肿瘤，均在尸检时取样(图6A)。在VHL、PBRM1和SETD2基因中检测到克隆突变，因此该病例被归类为“多克隆驱动型”亚型。原发肿瘤具有低ITH和高wGII，取样的所有13个转移位点均为优势克隆，其特征为具有9p和14q缺失(图6A)。我们注意到该患者通过两种系统治疗方法但是迅速进展，并在诊断为ccRCC后6个月死亡(表S1)。原发肿瘤的进化特征与我们在TRACERx肾病例中观察到的“快速进展”一致(图4A)。
在病例K489中，患者表现为原发性ccRCC，并接受了具有治愈打算的肾切除术(图6B)。术后7年，影像学检查发现2例胰腺转移，患者接受了完全转移切除术(图6B;4年后出现淋巴结及肺转移(图6B)。他接受了多种系统治疗，随后在其他部位发生了转移，包括肝脏和骨骼，并在最初诊断17年后死亡(图6B;我们在死后从多个淋巴结、肝、肺和对侧肾转移瘤中获取新鲜样本，并从存档的FFPE材料中获取原发肿瘤和切除的胰腺转移瘤。原发肿瘤存在一个克隆性VHL突变和3p缺失，以及一个亚克隆性PBRM1和多个SETD2突变，提示平行进化。这些特征与“PBRM1/SETD2”进化亚型一致(Turajlic et al.， 2018a)。根据我们在TRACERx肾脏队列中的观察(图4)，疾病传播模式与“衰减进展”一致。“这两种胰腺转移是通过不同的克隆(表明潜在的不同转移克隆)进行播种的，它们都不存在9p缺失。相比之下，随后转移到淋巴结、肝脏、肺和肾脏的肿瘤是通过亚克隆播散的，包含附加的SCNA事件，包括9p的缺失。
Discussion
在这篇文章里，我们综合分析了575个原发灶和335个转移灶的活检样本来自于100个具有转移ccRcc的病人。 其中第一次包括了ccRCC的尸体数据。据我们所知，这是迄今为止同类研究中规模最大的一项，它为从原发性疾病到转移性疾病进展的不同模式提供了广泛的见解。TRACERx肾脏研究的一个关键目标是减少取样偏差，提供原发肿瘤的克隆概况，从而更可靠地区分转移播散克隆和转移无能克隆。克隆概况有助于更好地理解驱动转移和死亡风险的基因组事件和更广泛的克隆特征。此外，本研究中所取样的广泛转移组织位点允许详细分析ccRCC中不同的转移表型。
首先，在确定转移的特征时，我们展示了进化的深刻证据，与匹配的原发肿瘤(0.32和12)相比，转移位点更同质(克隆变异的比例为0.87)和更少的驱动体细胞改变(平均为9)。此外，只有少数驱动事件(5.4%)在转移中被发现是新生的，这表明大多数驱动事件在原发肿瘤部位积累，然后作为筛选有转移能力克隆的底物。''' “选择”的肿瘤克隆从原发部位进展到转移部位，其特征是体细胞拷贝数改变水平升高，增殖增加，以及免疫逃避的证据(以HLA LOH的形式)，而不是驱动SNV/INDEL计数增加。''' 研究发现，即使在调整了已确定的临床预后指标后，9p缺失仍是转移和ccRCC死亡风险的有力驱动因素。14q的缺失也显示了显著性的趋势，这两个事件共同代表了ccRCC转移中的标志性基因组改变(38例TRACERx肾病例中有36例至少丢失了一个染色体臂)。此外，在TRACERx肾队列中，71% (n = 27)的转移性病例同时失去9p和14q，相比之下，只有35% (n = 22)的病例在出现时没有转移性疾病(n = 62) (Turajlic等，2018a)，表明这些事件相互作用导致转移风险。而调查的功能机制超出了本研究的范围,我们注意到p16 (在9p上由CDKN2A编码）可以通过与HIF-1alpha（被14q上的HIF1A编码）相互作用调节VEGF的表达。 至关重要的是, 9p和14q的缺失被认为是潜在的biomarkers是我们原发灶ccRCC分析的主要子克隆。 但是有可能会被单个活检的方法给漏掉。
其次，我们的分析强调了不同的转移模式的扩散(图7)。在以低ITH和高wGII为特征的原发肿瘤中，在最近的共同祖先中获得了转移能力，这导致了快速扩散，导致手术失败，对全身治疗反应差和疾病导致的早期死亡。这些观察结果与手术时存在隐匿性微转移相一致。“多克隆驱动”病例K548在尸检时检查，是此类肿瘤播散转移播散的一个范例。在此背景下，我们注意到这些病例在TRACERx肾队列中仅占少数，该队列以可手术患者为主(Turajlic等，2018a);因此，低ITH/高wgii模式可能在被认为不能手术的患者中普遍存在。胰腺癌(Notta et al.， 2016)、乳腺癌(Gao et al.， 2016)和葡萄膜黑色素瘤(Field et al.， 2018)均报道了在肿瘤进化的早期阶段获得转移潜能，这与一些肿瘤快速转移的趋势一致。在这种情况下，改善预后情况是一项重大挑战。
我们在原发肿瘤中观察到一种截然不同的表型，其特征是wGII较低，ITH较高，并且“进展缓慢”(图4)。转移能力是逐渐获得的，并且在手术切除原发肿瘤时仅限于某些亚群。临床病程的特点是最初的单发或少转移模式，随着时间的推移转移能力增加，导致更有效和广泛的转移，如病例K489。病例K489明显的转移潜伏期可能是由有效的免疫监视介导的。我们在这组研究中的观察结果支持了细胞减量肾切除术在移除“多样性进化库”(Gerlinger等人，2012)方面的作用，从而最大限度地降低了携带多种转移潜能克隆的进化原发肿瘤未来转移的风险。我们注意到，这一组的进化轨迹是由PBRM1改变支撑的，这与Brugarolas和同事的观察结果一致，即PBRM1表达缺失与转移风险增加有关，但与生存期降低无关(Joseph et al.， 2016)。需要在更大的转移队列中进行进一步的OS分析，以从早期死亡率的驱动因素中综合对比转移的驱动因素。
在血管内肿瘤生长的探索性分析中，我们观察到TT可以从祖先的克隆体中被播种。在这种情况下，可以想象，TT是在原发肿瘤的克隆形成后不久形成的，通过下腔静脉迅速上升，从而导致临床诊断(大多数患者出现症状)。这一观点与下述观察结果一致:在无淋巴结或转移性疾病的情况下，TT并不是预后指标(Wszolek等，2008)，血栓切除术可以治愈。相反，具有淋巴结累积的ccRCC预后极差，明显比其他实体瘤类型更差(Gershman et al.， 2017)。我们观察到淋巴结转移的特征是与远处转移的wGII水平相似(无显著差异，p = 0.21)，并且经常有9p丢失(21/22例)，这表明淋巴和血液转移需要同等的转移能力。我们的观察结果与其他肿瘤类型报告的淋巴结扩散/远处转移模式相比较(Brastianos等，2015;Yates等人，2017年)，且与淋巴结转移伴有内脏转移的频繁表现一致。最后，在我们对胰腺晚期复发的有限分析中(3 HUC和1个和平病例)，建立转移的克隆早期脱离原发肿瘤，很少有其他事件发生，这与延迟潜伏期一致。转移性克隆缺乏9p缺失，表明侵袭性较弱的克隆建立了胰腺转移，与这些患者的良好临床结果保持一致。
综上所述，我们论证了转移和tt播散(亚)克隆的共同特质是染色体的复杂性。染色体水平的改变同时影响100个基因的表达，可以通过改变许多功能表型来支持复杂的转移级联(Santaguida和Amon, 2015)，并可能影响免疫逃避(Davoli等人，2017)。ccRCC中染色体复杂性为选择出9p丢失的提供了一个基因组背景，此前这与不良预后有关(El-Mokadem et al.， 2014;Klatte等人，2009;La Rochelle等人，2010)。虽然本质上是初步的，但我们的观察指向了ccRCC进化亚型的确定性，以及它们与转移进展的模式和速度的关联。“快速发展”阵营也有反响，快速物种形成事件的间断平衡模型(Eldredge和Gould, 1997)和随后的克隆停滞。相比之下，“衰减进程”群体的进化与达尔文的种系渐进论类似。TRACERx肾和尸检取样机的发现，旨在在更大的队列中验证这些发现。
总之,进化分类转移潜力可以作为一个重要的生物标志物，进而分层病人手术治疗(例如,cytoreductive切除/ metastasectomy)。