前沿进展 ▏2018版GOLD COPD指南发布

白银呼吸与危重症医学中心

2016年11月发布《GOLD 2017》，这是近年来的首次进行重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面，刚刚发布的《GOLD 2018》在去年的基础上又进行了补充，都涉及哪些内容？为您整理如下：

要点概述

新版指南在GOLD 2017的基础上，根据2016.1-2017.7间发表的重要研究对循证证据和推荐进行了更新和补充。

1. GOLD 2018沿用了GOLD 2017对慢阻肺和AECOPD的定义，维持了慢阻肺综合评估以及稳定期药物治疗推荐，主要对各章节的循证证据进行了更新。

2. 支气管扩张剂仍是慢阻肺稳定期治疗的基石用药：唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物；LAMA预防急性加重优于LABA；LAMA/LABA联用是B-D组患者的推荐用药。

3. 适合以ICS/LABA作为起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。

1定义和概述

Page 10：英国卫生和发展医学研究委员会调查近期发现，吸烟和婴儿期呼吸道感染以及早年家庭过度拥挤对43岁时肺功能有协同交互作用。

Page 11：中国近期一项横断面研究显示，大气颗粒物(PM2.5/10)和COPD患病率之间的相关性。

Page 14：最近一项研究表明，IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑具有相关性。

Page 15：即使是轻度COPD，或者是易发生肺气肿的吸烟者，肺部微血管血流也有明显异常，从而加重疾病进展。

2诊断和初始评估

Page 27：在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变，若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊。若FEV1/FVC<0.6，则不太可能自发升高至0.7以上。

Page 31：很多大型研究使用GOLD肺功能分级系统对患者进行分类，这些研究表明，患者之间，以及随访期间，COPD加重率差异很大。

3支持预防和维持治疗的证据

Pape 45：立法禁烟对于增加戒烟率和减少二手烟暴露危害是有效的。

Pape 45：最近的数据显示，电子烟改变了吸烟者的肺部宿主反应。

Pape 51：一项临床试验中，在基线症状负担最高的患者中，LABA/LAMA联合治疗相比安慰剂或其中的单个药物，可最大改善生活质量。

Pape 54：一项双盲、平行设计的RCT报告称，对于FEV1<50%以及有急性加重史的症状性COPD患者，相比噻托溴铵，超细固定剂量三联疗法可带来临床获益。另外一项双盲RCT发现，对于晚期COPD患者，单次吸入三联疗法相比ICS/LABA可带来临床获益。

Pape 54：研究发现，罗氟司特对有COPD急性加重入院史的患者的益处更大。

Pape 55：对于易发生COPD加重的患者，阿奇霉素(250 mg/d或500mg，三次/周)或者红霉素(500mg，两次/天)一年治疗，相比常规治疗，可减少加重风险。使用阿奇霉素一年以上，对预防COPD加重的疗效和安全性，目前还没有数据。

Pape 59：肺康复治疗可在很多场所进行。对于机构康复项目覆盖范围之外的很多患者，家庭康复可能是一种解决方案。另外一项挑战是，康复治疗的益处有随着时间减退的趋势。首次肺康复项目完成后达到的获益，长期维持肺康复治疗也许能够保持住，但是一项研究称，随访期间该益处在减少。

Pape 63：对于轻度缺氧或未缺氧、不满足家庭氧疗条件的COPD患者，在运动训练时给予吸氧，也许可以缓解患者的呼吸困难，但是，研究发现，对于日常生活中的呼吸困难无改善，对于健康相关生活质量也无益。

Pape 64：稳定期患者。对于同时患有COPD和阻塞呼吸暂停的患者，持续正压通气(CPAP)有明确的益处，可以改善生存和降低入院风险。

COPD患者慢性呼吸衰竭急性发作出院后，是否能在家中长期使用无创正压通气(NPPV)治疗，还有争议。不同研究的结果存在差异，可能有以下原因：患者选择的差异，NPPV设置未达到足够的通气，NPPV治疗的依从性差。

4COPD稳定期的管理

Pape 100：短期暴露于细颗粒物(PM2.5)与COPD急性发作入院率增加以及死亡率增加具有相关性。

5COPD急性加重的管理

Page 101：某个患者COPD急性发作的易感性增加，其确切原因仍很大程度上保持未知。不过，经常急性发作的患者相比不经常发作的患者，更容易感知到呼吸困难，说明感知到呼吸困难，可能对于预测呼吸症状加重有作用。患者未来急性加重频率的最强预测因子，仍然是过去一年内的加重次数。

Page 104：最近一项Meta分析表明，基于降钙素原决定抗生素使用，可以明显减少抗生素处方以及总的抗生素暴露量，同时不影响临床结局。但是，由于方法学限制和样本量较小，该证据的质量为低到中等，基于降钙素原的方案可能是临床有效的，但是还需要严格设计的确证性试验。

Page 105：高流量鼻导管氧疗。对于急性低氧性呼吸衰竭的患者，高流量鼻导管氧疗(HFNC)可能是标准氧疗或者非侵入性正压通气的替代疗法。一些研究显示，HFNC可以减少插管的需求以及低氧血症和急性呼衰患者的死亡率。不过，还需要良好设计的、随机多中心试验来确认HFNC用于急性低氧性呼吸衰竭的COPD患者的疗效。

                          ----来源呼吸与肺康复