局麻药与术前治疗药物的相互作用，致心脏Ⅲ度传导阻滞。
【案例回顾】
病人,女性,68岁,体重62kg,因左侧肱骨髁上骨折，行切开复位内固定术。
病史：患者伤后无意识异常,无晕厥病史。有高血压病史20余年,近几年经常服用维拉帕米(每天360mg)治疗高血压。
入手术室时，血压17.6/9.6kPa（134/72mmHg）,心率50次/分钟,心律规整,呼吸正常,心电图示:不完全性右束支传导阻滞。
静脉注射咪唑安定1.25mg、芬太尼0.05mg后,行左锁骨上入路臂丛阻滞,于锁骨上2.5cm,20G穿刺针与皮肤成角10~20度刺入肌间沟,用神经刺激器1mA电流连续刺激,引出肌颤判定穿刺针到位,回抽无异常后，注入布比卡因和利多卡因混合液45ml（具体浓度不详）,病人感觉和运动阻滞效果良好:注药后15分钟，出现I度房室传导阻滞,20分钟后变成Ⅱ度1型传导阻滞,此时病人的血压、心率无明显变化,也无头昏等不良反应,手术历时70分钟。手术后送病人至麻醉恢复室继续观察,约3.5小时后(即臂丛阻滞5小时后),病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,室率30-45次/分,血压16.5/10（120/70mmHg）~19.6/11.9kPa（150/90mmHg）,此前未用任何镇静药或其它可能影响传导的药物,大约10小时后恢复窦性心律和不完全性右束支传导阻滞,术后次日随访心电图同术前。
【分析与讨论】
维拉帕米又称异搏定,属长效钙通道阻滞剂,常用于高血压、冠心病的治疗及抗心律失常。其主要副作用是心脏的负性肌力和负性心率作用,长期用药可引起心率减慢或心脏传导阻滞。
本例病人在臂丛阻滞后，出现心脏传导阻滞的加重，是由于维拉帕米和两种局麻药相互作用所致。局麻药能竞争性减少维拉帕米的代谢,使其血浆浓度升高,达到中毒浓度而出现房室传导阻滞。
同时,布比卡因具有较强的心脏毒性，也可能加重了病人心脏传导阻滞。另一个可能是意外阻滯了星状神经节,导致心动过缓。文献报告臂丛阻滞麻醉时用药量超过40ml时,大约有88%的病人并发星状神经节阻滞。
【防范与教训】
对手术前长期服用具有心脏抑制作用(包括心率减慢或传导阻滞药物(如β受体阻滞心得安,钙通道阻滞剂维拉帕米)等药物治疗的病人,在进行神经阻滞麻醉时，可能加重心脏抑制和传导阻滞,要特别警惕药物之间的相互作用,注意在选择局麻药时应考虑对心脏的不良影响。出现心动过缓或房室传导阻滞时，应严密观察病情变化,必要时药物治疗。
喉返神经阻滞
【案例回顾】
病人,男性,20岁,左前臂外伤清创术,既往无声音嘶哑病史。选择肌间沟入路行臂丛阻滞。穿刺经左胸锁乳突肌后缘,锁骨上1.5cm处,向内后方向进针约2.5cm抵达第一肋骨,注入利多卡因5m,注药过程中回抽见有血液回流。重新穿刺至病人有麻木感时，注入2%利多卡因20m,20分钟后开始手术,麻醉效果差,同时病人出现声音嘶哑,但没有明显呼吸困难。辅助用镇痛药和局麻完成手术。手术历时65分钟,术毕声音嘶哑明显减轻,10小时后完全恢复正常。
【分析与讨论】
喉返神经阻滞是臂丛阻滞的常见并发症,单侧喉返神经阻滞一般不会造成严重呼吸困难等不良后果。分析本例的可能原因为麻醉药用量相对过大(总量为2%利多卡因25ml),浓度过高及穿刺进针太深及偏前,使局麻药扩散到颈总动脉鞘内阻滞了同侧喉返神经所致。
【防范与教训】
一侧喉返神经阻滞,一般不会造成严重后果,可不必特殊处理,但应密切观察病人呼吸情况,做好呼吸管理的各项准备,包括气管插管,辅助或控制呼吸等急救措施。
双侧喉返神经阻滞，可引起严重的呼吸困难,应及时处理,不宜同时进行两侧阻滞。随着局麻药作用的消退,症状多逐渐缓解。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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