28.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满

28.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。

刘渡舟

这一条争论比较多，焦点在于有无表证，去桂还是去芍药。这条开头所述，可以知道前医认为的桂枝汤证，经过汗下后，诸证仍在，这是因为他们不知道小便不利是辨证的关键所在。小便不利是气化不利，水邪内停的表现。

太阳之气的气化，和水液代谢有很密切的关系，水邪内停，导致太阳腑气不利，气化失司，出现小便不利，遏制太阳阳气，导致头项强痛，似表证而非表证；里气不和，可出现心下满微痛，似里实非里实，所以汗下均不宜，加茯苓白术利水，水邪去了，病也就好了。

有人说利小便是关键，为什么不用五苓散呢。五苓散是小便不利，微热消渴脉浮，用发汗利水的方法，使得外窍得通，里窍自利，是表里两解的方法；它是太阳气不外达导致的；本方仅仅是利水，通里窍，是利水以和外的方法；这时太阳水不下行导致的。

本方芍药可以疏泻，所以无论是理论还是临床验证，都是以去桂枝为是。

胡希恕

医宗金鉴把去桂改成了去芍药，我认为是对的，因为表还是不解，把桂枝去了用什么解表呢。所以应该是去芍药，临床也常这样用。这个医生看到头项强痛翕翕发热，像是表证，就用了桂枝汤，所以表不会解。这时他又看到心下满微痛，胃又胀又痛，又给吃了泻药，还是不对头。这个症状一点也没有变化。

这在临床很常见，里有停水，就是小便不利，影响表不解，就要利小便。这段说明如果小便不行，水不下行，表是不会通透的。如果发汗，越发越坏，变证多端。表证是表证，但是要兼有利小便。这里去芍药，利尿的药里常用桂枝，去了桂枝不对，比如五苓散。这里还有表证，所以还是要用桂枝。如果此人小便利，肯定上边不会心下满微痛，正是由于气上冲的厉害，所以心下满微痛，水向上不向下，加上茯苓白术利小便。小便一利，桂枝汤就发生作用了，表也解了。

临床要注意，如果一个感冒，有明显小便不利、发烧等，如果不利小便，表绝对不会解，一定要加利尿的药，这个很重要。

利尿的药也不一样，胃里要是没有水，白术要少用，比如猪苓汤就不用，因为它性温，刺激胃充血，只有坏处没有好处。茯苓也能治疗失眠，治疗神经官能症的机会多，但是它利小便很有力量。

刘志杰

这一条争论的地方很多，主要还是集中在去桂还是去芍药伤。第一句说有太阳中风证，服用桂枝汤或者用下法后出现的问题，这时已经是里虚，津液不足了。津液不足，不能把水化为津液，就会有水湿内停，结于心下。津液不足，一般会有小便不利的现象。

人的身体是上下通，内外通；上不通，下也不通，里不通，外也不通。表邪仍在，里面虚，有水饮阻滞不通，津液还少，就是小便不利。因此需要服用桂枝汤，芍药是治疗里实的药。小便利，就是下窍通了；如果气喘，上焦不通，导致大小便不通，就通上，下面也通了；如果大便干导致气不降，可以通便。