2018-12-03 海恩法则

飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩，曾提出过一个海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

类似海恩法则有“魔鬼就在细节”之中，在生活工作中的每一个细节都折射出成功或者失败之处。

手术室是发生意外最多的地方，任何一个细小的疏忽都可能引起不可挽回的差错，但是，工作久了，每个人都变得麻木，那些细节往往最容易被大家所忽视。

在一所综合大医院的手术室，每年难免有几起事故，这些事故的背后有着惊人的规律。

因为技术疏忽造成的错误非常的少，大多数都是责任事故，管理上的漏洞，个别人的责任心不强，设备上缺乏维护都是造成事故最多的原因。

坦白说，一个责任心不强的麻醉医生，很难不发生事故，因为当你的手术量达到一定量时，任何长期的疏忽都是发生事故的必然因素。

时刻要不断的反省，哪位做法是不当的，可能会造成哪些事故，如果发生，如何去处理才能把危害降到最低。