“大数据”在基层医保监管中的应用实践
当前医保基金监管形势严峻，各项违规使用医保基金的行为时有发生，单纯依靠传统的监管方法来加强医保管理的难度越来越大。随着大数据等互联网新技术的发展，如何利用大数据来加强医保监管，实现传统与技术的融合，有效提升医保监管的效率，是亟需探讨和研究的问题。
一、 当前医保监管存在的问题
现在大部分基层医保的监管方式受制于客观原因，仍停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”这样单一的监管手段之上。虽然通过多年的发展，在现行的医保系统内植入了智能审核系统。但大部分智能系统的权限、功能以及使用范围均归上级部门控制和开发，受制于“基层”身份，纵使想利用现代科技手段解决实际问题，却有心无力。而且现在的医保智能监控系统因要照顾整体层面应用，很难做到因地制宜的个性化需要，导致能够真正运行的监控规则十分有限。
在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医疗保险面临基金收支平衡压力增大，医疗服务违规行为多发，传统经验决策方式落后等多方面挑战，如何充分利用大数据、“互联网+”等信息化手段，进一步支撑医疗保险在新形势下持续发展，实现全民医保、安全医保、科学医保和便捷医保，全面提升医保质量，是摆在我们面前的重要课题。
现在我就如何利用“大数据”在基层医保监管中的应用，结合我多年的医保工作经验谈谈个人的心得。
二、 如何理解“大数据”在基层医保监管中的应用
大数据不仅是数据，也是技术，更是思维。提到“大数据”大家首先想到的应该就是谷歌、阿里、京东这些大数据应用场景。我们这里说的并不是这样的大数据，其实我们也根本做不到。我们说的基层医保“大数据”是相对于传统的监督检查手段，在医疗机构HIS、LIS、PACS系统中按医保监管需求，提取医疗机构的全量数据，根据监督检查需要，应用大数据方法首先进行数据和人工分析，根据分析结果进行针对性的进行现场检查，然后把检查问题内容进行大数据筛查。
三、“大数据”在基层医保监管中的应用优势
1、精准，因为在现场检查之前要对医院数据进行了分析，有了前期分析，在监管工作人员进行医疗机构科室以及病例提取时就能够做到有的放矢，寻找问题也更有目的性。
2、全面，因提取的是医疗机构的全量数据，医疗机构哪方面存在问题一目了然，基本上能对医疗机构全方位无死角地进行剖析。
3、高效，首先有针对性的检查就可以做到事半功倍，其次对检查到的疑点可以进行大数据筛选，并对筛选结果进一步分析，就可以更容易定性，可以节约大量的时间和人力成本。
4、震慑，检查的时候要提取医院的全量数据，如果医院的医务人员进行了不合规操作，大数据很容易就可以筛查出来，而且很长一段时间以前的数据也逃不出大数据筛查。所有的疏忽都无法侥幸逃脱，这就要求医务工作者时刻都不能麻痹大意。
四、“大数据”在基层医保监管中的应用操作流程
1、数据采集和效验
医保端提取待检查医疗机构检查时间段内医疗机构传送给医保的结算数据。一般包括结算记录和费用明细。
医院端提取数据为按检查组要求提取的全量门诊和住院数据，包括医保报销和自费患者数据。数据提供方式为数据库文件方式：例oracle提供dmp文件，并提供数据文件导出时的用户名和表空间信息（或导出命令）；sqlserver提供数据库拆离后的mdf和log文件(或者是备份的BAK文件)。
为保证数据质量，数据提取后必须把医保端和医院端数据导入到检查组预先设计好的数据库中进行效验。主要效验医院端病人就医信息表和费用明细清单、病人就医信息表和病人医嘱表之间，以及医保端与医院端之间的数据差异。一般各方的数据不可能完全匹配，但差异值不能大于5%，否则会对大数据分析和筛选结果造成影响。
2、对提取数据进行大数据分析
检查组拿到医疗机构数据后首先要进行分析。分析可以分为信息人员数据统计和检查组医务专家数据分析。
⑴信息人员数据统计包括：住院、门诊按人次、金额分科室进行排序统计，开展医疗手术情况统计，检查项目统计，医疗耗材使用情况统计，药品使用情况统计，辅助药品使用情况统计，以及医务专家需求的个性化数据统计等。
⑵检查组医务专家根据信息人员的数据统计情况进行初步分析，对医疗机构的异常数据进行进一步数据统计分析，根据以上统计数据专家组基本能掌握被检查医疗机构的大概情况并按工作量有针对性地抽取检查病例。
3、有针对性的现场检查
⑴医疗组：由医疗组小组长将病历分发给成员，主要对费用清单收费项目合理性和病历与收费一致性等问题进行审核，每半天一次碰头会，对检查中发现的问题汇总成条，由组长撰写规则联系信息人员组筛选数据。超过阈值即违规，列出违规金额及明细，医疗小组对该条信息记录汇总，并初定违规定义。每天工作结束前，小组长将发现的问题汇总报送组长，并形成初步反馈意见。查看病历过程中，如遇到普遍、明确违规问题，检查组成员通知医疗机构在场人员联络该问题的科室主任或护士等领导人员现场询问、沟通确定问题。双方观点一致并确认为违规问题，进行笔录记录，固定证据。
⑵财务组：对机构检查药品、医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；是否存在药品、医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；检查是否有超标准收费的情况；药品、医用耗材加成情况；检查是否有非定点机构结算费用的情况。在此过程中对需要数据支持的交给信息人员完成金额、明细的确定，汇总问题交给检查组组长。
⑶综合业务、材料证据组：对检查过程中发现的线索，要做好证据提取和留存，属于信息系统数据的，导出电子版或拍照保留；属于纸质材料的，通过拍照、复印或扫描进行保留。制作询问笔录，对检查的人员、内容、检查的结果、发现的问题、取得的资料、要求带走的资料以及医院相关人员的解释说明和证言证词都要进行记录，并要求医院负责人或相关工作人员签字。
笔录记录进行前，应先由医疗组与被询问人进行沟通，使被询问人认可违规问题的本质。记录笔录时，确保简洁明了，全程影音记录，不得用模糊的好像、可能等词语。对事实及事情认定一定准确，基本路径为：一问一答，先问询被问询人基础信息，出示执法证件，讲明询问前事项，再正式笔录正文记录。正文记录遵循先确定被询问人的职务或工作岗位是否对下面问询的问题过程了解、结论负责，再对被询问人形成该问题的时间经历进行记录，最后对该问题的违规事项向被询问人告知并使其认同。
询问笔录内容可为：①问：请介绍下你的详细情况。答：我叫XXX，是XX年进入XXX医院从工作，现任XX（职务），负责XXX工作（工作职责）。②问：检查组在检查过程中发现XXX问题，此事你是否知晓？答：我知晓。③问：经我们检查组工作人员与你沟通，XXX问题属于违规收费/违反医保规定问题，此事你是否认同？答：我认同。④请问你还有什么需要补充的吗？答：没有。
询问笔录以一人一次为单位制作，要如实地、完整地记载被询问人的陈述，不宜加入与本次检查方向无关的事项。询问笔录的顺序应该符合实际的询问顺序。
询问结束时，记录人员应将询问笔录交给被询问人核对，对无阅读能力的被询问人，应向其宣读笔录内容。若笔录内容有差错、遗漏，应当允许其更正或补充。笔录经被询问人核对无误后，由被询问人在笔录每页下方签名（盖章）或按指印，并在笔录末页紧挨笔录的最后一行写明：“以上笔录我看过（或向我宣读过），和我说的相符。”然后在右下方签名（盖章）或按指印。凡笔录中补充改正之处，均需按指纹，以保证其真实准确。被询问人拒绝签署意见、签名（盖章）或按指印者，记录人员应在笔录上注明。如被询问人拒绝阅读或签字的，则由执法人员先向其宣读笔录内容并告知拒签，在笔录最后一行书写“已向被询问人宣读，被询问人拒签”字样。
4、数据汇总、情况反馈、提醒谈话
由检查组长每天对汇总问题进行汇总，并集体形成当天反馈意见，将反馈意见及违规明细交给机构指定联络人员，确定听取反馈时间和反馈要求（提供病历、提供部分材料等），其中听取反馈时间不宜过长，建议为第二天中午以前。
对定点机构反馈问题进行确定，可会同医疗组小组长进行分辨，对确实违规的、未提供支持不违规的证据等问题，书写进反馈报告草稿中，对需认定不存在违规的，进行删减处理。组长将各小组确定后的违规项目汇总，对性质进行认定，撰写反馈意见报告。
对检查过程中不能定性，但问题比较突出的问题，比如：辅助用药使用量较大、高额耗材使用过量等，针对性的对个别医务人员进行提醒谈话，并把谈话情况整理成材料建立医务人员医保档案。
五、 “大数据”在基层医保监管中的应用困难和问题
1、 必须依靠团队合作
检查过程只靠某一两个人或者某一方面的人员是无法开展工作的。在检查过程中需要医务、信息、财务等各方面的人员组成团队，并通过团队合作才能很好地开展工作。在开展检查过程中各成员与信息人员之间必须顺畅地沟通，医务检查人员能把检查内容有效地反映给信息人员，信息人员能按医务检查人员的意思做数据分析，并反馈医务检查人员所需要是数据。
2、 数据采集比较困难
因医疗机构的数据库格式和字段不可能与检查组需要的数据库格式和字段完全一致。当检查组提出数据要求后，医疗机构需要组织相应的信息技术人员搭建数据环境并按检查组要求提取数据。这项工作对医疗机构信息技术人员要求比较高，根据实际情况有可能提取的数据不能完全满足检查组的要求。因此在医疗机构提取数据过程中，医疗机构信息技术人员必须与检查组信息人员充分沟通，以达到提取检查组需要的数据为目的，并充分保证提取数据质量。
3、检查组信息人员和电脑设备要求比较高
不同数据库之间有一定的技术壁垒，数据库之间的转换存在一定困难，因此要求检查组信息人员必须比较熟悉地掌握ORACLE、SQLserver、MYSQL等数据库应用。同时医疗机构的数据量通常比较大，一家年收入总额1.8亿的区县级二级医疗机构一年的导出SQLserver数据大约300G。要实现数据的顺畅导入、筛选和统计对电脑设备的CPU速率、内存和硬盘容量要求都非常高。
4、医保部门平常数据应用尚不充分
一是数据应用意识不足。近年来，医保部门逐渐认识到数据的巨大价值，积极开展数据应用，但相较于医保部门管理的大数据，已开发的数据应用只是冰山一角，海量数据还在“沉睡”，沉睡数据中的问题不断累积，反过来影响数据应用工作开展。毕竟只有持续应用，才能从根本上促进数据质量提升。
二是对“问题数据”重视不够。明显异常的数据一部分是数据质量低下的垃圾数据，也有部分是客观业务问题导致数据错误。在数据应用过程中，常常首先筛除异常数据，实际上也筛除了可能存在的问题和风险。大数据时代，更要培养重视异常数据的意识，善于从中发现问题、防范风险，逐步减少“问题数据”，提升数据质量。
三是跨业务数据应用不足。目前对数据的开发应用，多集中于单业务板块，跨业务联动应用不足，如医保、社保与就业数据关联分析、就医信息与人员生存状态的结合判断等。数据只有真正融会贯通，才能激发新思路，创造新价值。
5、数据安全体系有待加强
大数据环境下的数据应用实践，对数据安全和个人隐私保护提出了更高的要求。要切实树立数据安全意识，实现数据全生命周期管理，确保数据安全、完整和一致。在检查过程中应建立数据管理机制，包括信息资源目录、数据分级分类管理、数据安全管理制度、数据共享开放流程等，确保管理过程规范，权责明晰。