1. 疏肝理气

原文

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

笔记

• 两胁气胀或痛： 胀甚于痛，或只胀不痛

• 为什么不用四逆散？
  根据笔者临床体会，肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏所选药物确实比四逆散好。这是由于对肝气病初起，对肝气冲激于两胁局部的证候，当集中力量加以疏散为宜，而不应当酸敛、甘缓，且柴胡也确实过于升散，有伤肝阴之虞，故所选药物以香苏饮（紫苏叶 香附 陈皮 炙甘草 生姜 葱须）化裁，去掉甘缓的甘草，选用青皮、橘叶、苏梗等芳香理气之品配行气疏肝要药香附，如此则行气力大，迅速毕其功于一役；而郁金又为血中气药，兼用之防止气滞进一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥伤阴。至于四逆散，因其有芍药、甘草，比较适合肝气病已久、因疏泄太过而伤阴者，故以上述酸甘化阴之品辅佐之。而且四逆散比较适用于影响全身的肝气病，范围广泛而不局限，这与本法药物所治局限于两胁者不同。

  四逆散证脉沉偏细弦，舌质中间有裂纹而苔薄少；本法药物适应证则是脉在中候偏弦而不细，舌中无裂纹而苔薄腻。前者体现了病久气滞而阴伤，后者体现了初病气滞而湿阻

• 典型肝气病的主症有三：①急躁易怒；②胸胁胀满或痛；③脉弦

• 运用《难经》腹诊理论的临床体会
  根据笔者的临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性的瘀血证候有关，主方以化瘀灵（笔者经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10克组成）与膈下逐瘀汤（王清任方，由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、红花、五灵脂、枳壳、香附各10克，川芎、炙甘草各6克组成）治疗。脐左压痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症。肝气病以主方四逆散或柴胡疏肝散治疗，肝郁病以主方逍遥散或解郁消愁汤（笔者经验方，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、枣仁、远志、焦三仙各10克，生龙牡各30克、薄荷、炙甘草各6克组成）治疗。其他肝病亦可出现此症，可根据辨证选用适当方剂。脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金匮》奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤（《金匮》方，由桑白皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10克，生姜、炙甘草各6克组成）治疗，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备，故以桑白皮代之，效果亦佳。脐下压痛属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损，此处均可出现压痛，主方以六味地黄丸化裁治疗。脐中压痛属脾病，脾位人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散（由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10克组成）治疗最佳。

• 四逆散的临床应用
  据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为广泛。临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。

• 肝郁病
  三大主症判断肝郁病：①悲愁；②纳呆；③少寐 治疗宜“舒肝解郁”，因其体质血虚，故必用当归补血，因其“木不疏土”而致脾虚纳呆，故必用白术、茯苓健脾，逍遥散恰为对证方药，笔者自创解郁消愁汤效果更佳。
肝气病血不虚、脾亦不虚，一般并无血不养心的失眠症与脾呆不运的纳呆症。其表现在饮食方面，常常是有食欲而食后脘胀不舒。而肝郁病则是睡眠不实，时睡时醒，甚至难以入睡，表现在饮食方面，则是全无食欲，“饭到口难往下咽”。此外，在脉象方面亦有不同的特点：肝气病的脉象多沉弦，按之有力，显现其气滞而实；肝郁病的脉象多浮弦，按之无力，显现其血虚而脾气亦虚。

个人体会

• 我怀疑王旭高不用四逆散，是因为他觉得四逆散力气太大了，毕竟他相信柴胡截肝阴，枳实应该也是比较强劲的破气药（朱丹溪认为枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也）。当然，作者发现肝气病初起，只见两胁气胀或疼痛，王氏理气疏肝散效果更好，这个有机会可以验证一下。
• 一般用丹皮栀子清肝热，可是祖师爷的小柴胡汤为什么清热选黄芩，这里面有什么玄机？