2020-04-27每天三百字之信息问题观察与思考

最近因工作需要，参与者了一系列铁路行车组织相关活动。这是一条还未正式开通的新线铁路，施工单位还在施工、运营单位也要介入调试，线路还要行车，信号、道岔都在试验状态。总体感觉调度指挥还是比较混乱。主要存在有以下几方面问题：

1、计划不周，考虑不够全面。在制定实验计划时，参与计划的制定者专业覆盖面过小，导致考虑的因素不全面，常常是顾此失彼，对计划全过程考虑得也不仔细，计划过于宽泛，在操作过程中存在很多的灵活性，反而容易成为安全隐患。（只有大方案、缺少细化的具体方案）

2、沟通不畅，信息不对称。缺乏明确的沟通机制，谁和谁都以联系，谁都能变更计划，也不知道以谁为准，信息的有效性也无法保证，出现多头指挥的情况，很容易出现管理漏洞，造成严重安全隐患。（原定的不知怎么又要变动了）

3、准备不足，信息基础不牢固。主要表现在作业人员相互沟通使用工具不一致、对通信工具使用不熟悉、没有配备合适的通信工作或未调试正常，建立通信录等基础工作不扎实。造成信息沟通效率低下，容易导致安全隐患。（用车载电话的、用手机的、用对讲机的、用微信的）

我认为一个好的调度系统，应该遵循“明确命令、单一指挥、有始有终、动态通报”的原则：

明确命令：命令的下达必须清晰而准确，让人清楚明白而不产生歧义，不能让人产生有两种及两种以上意思的理解； 

单一指挥：所有命令均要由一个机构发出，所有受令单位都要听从并只能听从这一个机构的命令并严格执行；

有始有终：所有命令必须给现场相关人员一个完整的过程信息，有出就有回，有登记就销记，形成闭环、杜绝漏洞。

动态通报：一个意思是指，命令在执行中如果需要临时变更，需要及时发布变更通知，比如时间延长或缩短、取消等，另一个意思是指命令的执行中，如收到较重要的环节进展信息时，要适时通报，从而让更多相关人员知晓信息从而做好工作的动态调整。

我大致总结了一下，在工作失误或发生事故的案例中，从信息的方面分析存在的问题，大概分3类：

当然，信息不等于知识，知识不等于能力，能力也不等于执行力。在此仅从信息角度分析，信息方面有缺陷，那知识、能力更可想而知了。

1、信息缺漏：由于缺少相关信息或者根本没有相关信息做为工作中的支撑，导致工作失误或发生事故。（缺少劳动技能、缺少安全知识、缺乏安全意识）

2、信息错误：作业人员接收到了错误的信息，或者是不完整的信息，导致理解上出现了偏差，在错误的指导下走错了方向，从而导致失误或事故。（错误使用防护用品、错误判断物品状态）

3、信息滞后：作业人员也收到了相关信息，但接收到这些信息时现时情况已经变化了，或者接到信息后作业人员的反应比较慢，危险或报警信号还没有传递到大脑中，还来不及阻止，不安全的行为已经发生了。

仔细地分析起来，很多铁路事故都是在信息传递方面出现的问题导致的，无论这信息是通过人还是机器自动传送的。