274、本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也

274、本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

刘渡舟

这两条是介绍太阴本身阴阳气血不和的证治。这病的来路是太阳病表不解，误下导致腹胀腹痛，这是邪气内陷太阴，太阴气血不和造成的。临床上见到这种情况，不要局限于太阳病，只要是这个病就可以用桂枝加芍药汤，不误下也可以出现腹满时痛的症候。

这个病和前面不同，一是不吐，无自利益甚，所以不是脾虚有寒湿；也不是太阴病湿热，没有小便不利，手足自温，不是寒湿也不是湿热。太阴病腹满时痛，说明不是实证，不是阳明的那种痛，所以虚寒证和燥满实热都可以排除。脾本身为阴脏，以血为主，出现腹满实痛，不吐不利，用理中汤四逆辈是无效的；它也没有大便燥结，不可用下法解腹满痛，非寒非热，当是气血不和。

是否有肝脾不和，应该是有的。它和厚姜半甘汤不同在于，腹胀而痛，后者只是胀，排矢气就可以缓解；桂枝加芍药汤的弦脉是客观指标，此脉如刀刃，很窄很细，有力；舌象上舌质偏红，苔薄白。脉弦细，舌偏红，是脾血不和。

桂枝加芍药汤是小建中汤去饴糖，说明这种疼痛不是小建中那种痛，还是气血不和的阶段。这个房子加重芍药，就是不是调和营卫，而是调和气血。这里和太阳的关系不大。腹满时痛有两种发展，一种就是加大黄，一种是加饴糖，如果气虚腹痛，心慌心跳，脉无力，面色苍白，腹痛向里窜，就该用小建中。如果大便秘结，腹痛的厉害，就该加大黄。一般脾胃不虚也不实，本身不和，就用桂枝加芍药汤；脾气虚，腹痛，心慌心跳心烦，无力，面色苍白，就用小建中；大便不利，大实痛，就加大黄。

加大黄解决大便不畅，里急后重，比承气汤稳妥，虽然有泻下，但是有甘草大枣调和。

胡希恕

这段是有语病的，太阳病当发汗，遇到一个糊涂医生，用了下法，虚其肠胃，引邪入内，所以腹满实痛，但这个不是太阴病，太阴病不能用大黄。这里是为了区别太阴腹满实痛，临床上不能片面的看问题。这里本来是太阳病，引邪入里，腹满是实满，不是虚满，痛也是实痛，但是症候属太阴，是这个意思。

这个房子不是治疗太阴病的，表没解，下之后也没有发汗，所以还是以桂枝汤为主。芍药是个苦而微寒的药物，治热不治寒，治实不治虚。大实痛，就是拒按而痛，大便也不见，不但要加芍药，还要加大黄。

刘志杰

本来该用汗法，结果误下，加上病人本来有些太阴寒饮，病邪入里，传到阳明，夹带着寒饮，但还是以阳明里实为主，夹杂着太阳中风不解。做个称为太阳阳明太阴合病很合适，脉应该浮缓有力，舌淡或胖，舌苔厚腻微黄。

加芍药是轻微去热，但是如果腹痛不减，大便偏硬，就在这个基础上加入大黄。大黄不配合枳实、芒硝是不会大泻的。书上没说舌脉，如果见到舌脉异常，不是十分的阳明证，就要考虑是否有太阴寒饮。