高建忠.读方用方笔记（一四三）临证谈小柴胡汤之脑病小儿惊风

柴胡加龙骨牡蛎治疗脑病，在古代医家的医书中都提到过，并且都说疗效是确切的。高老师曾经治疗一个三岁的小孩。我们来看看高老师是怎么治的。

闫某，男，3岁。6月20日初诊。近半月患儿频发一过性失神、吊睛、抽搐，发作频次呈渐进性加重。近几日因时时发作(约数分钟发作1次，可持续不足1分钟)，患儿必需在大人怀抱中，下地则摔倒。患儿为足月顺产，爬、坐均较同龄儿晚。因反复咳嗽、发热，曾在“儿童医院”住院治疗4次。

就诊时，患儿于前1天下午开始发热，服用“瑞芝清”退热2次。纳食尚可，食后易大便，反应较迟钝。脑电图检查提示“异常幼儿脑电图”。舌苔薄白，脉细缓。

如果我们没有学过柴胡加龙骨牡蛎汤，碰到这一类病人，如果让我们自己组方，绝对组不到柴胡加龙骨牡蛎汤这个方向来。

患儿舌象、脉象未见明显异常，辨证较难。思及频发失神、吊睛、抽搐，当属风痰为患，结合小儿“脾常不足，肝常有余”之生理，拟从肝、脾、风痰论治，故取用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

柴胡6g，桂枝2g，黄芩4g，赤芍4g， 姜半夏4g，茯苓4g，党参4g，生龙、牡各12g，鸡内金6g，全蝎2g，蜈蚣1条，炙甘草1g。7剂，水煎服。

6月27日二诊：药后发作明显减少、减轻，可一个人下地玩耍，不需大人整日怀抱了。但仍有间歇性发热。上方加僵蚕4g，继服7剂。

7月4日三诊：1日偶发1-2次，已不发热，精神明显好转，喉中有痰。上方柴胡减为4g，加桔梗2g，陈皮4g。7剂，水煎服。

7月11日四诊：精神欠佳，下午易有发作。纳食可，大便日1次。舌苔薄白，脉细缓。由治肝为主转为治脾为主，方用六君子汤加减。

党参6g， 生白术6g，茯苓6g，姜半夏4g，陈皮4g，生山楂6g，鸡内金6g，生龙、牡各12g，全蝎2g，蜈蚣1条，炙甘草1g，桔梗4g，蝉衣4g。7剂，水煎服。

服上方，患儿精神好转，已不发作。复查脑电图提示“正常脑电图”。以上方稍作加减,继服2周，患儿已无不适。

中医临证，有四诊合参、辨证立法处方者，有直接辨方证者，本案辨证似乎不属于二者。本案应当是在推理辨证的基础上又参合了经验用方。由治肝为主转为治脾为主，当为本案治疗的关键之一。转折点在于精神开始转差。

由治肝转到六君子汤，这是很关键的一步，如果，我们拘泥于前面治疗有效继续往下治，那么，到了这一步的时候，他会持续走下坡路的。如果过早的使用四君子汤，也是不可以的。这种关键点，这种转折点，在临床上是需要我们有意去捕捉的。一但判断失误，我们会付出代价的。

六君子汤合二陈汤，很常用的一张方子。这也是我们前面学四君子汤原因。

徐灵胎在《伤寒类方》里说：“柴胡加龙骨牡蛎汤：此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。这应该是他在临床上做出来的。

有时候能辨出证来，有时候不一定能辨出这个方证来，但是，他告诉我们只要是癫痫的病人，就这样治，只要这样治就有效，而且是必效。理论上解读柴胡加龙骨牡蛎汤就是下肝胆之惊痰。小柴胡汤治疗的是肝胆的病变，加龙骨牡蛎或者再加其他化痰的，治疗这一组病证

日本的汤本求真在《皇汉医学》里说：柴胡加龙骨牡蛎汤，此方用于痫证及癫狂屡得效。此方为镇坠肝胆郁热之主药，故不仅伤寒之胸满烦惊已也。凡小儿惊痫、大人癫痫，均宜服之。又有一种中风，称热瘫者，应用此方佳。(中略) 又加铁砂，以治妇人发狂。

从前面的小柴胡汤治疗热入血室，再到柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神志病，再到柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑病，我们隐约感觉到，这里面有一条主线，就是小柴胡汤对神志的干预。

小柴胡汤治疗神志病，也许有一部分机理，可能我们认识不够，或者，我们不一定明白，但是，这是确实治疗神志病的很重要的一个线索。