是时候反思药物治疗精神疾病的弊端了
2021-08-20 09:13:16 来源: 利维坦
https://www.163.com/dy/article/GHR69F9I05149MVQ.html
原文/www.scientificamerican.com/article/has-the-drug-based-approach-to-mental-illness-failed/
利维坦按：
看这篇文章的时候，我脑子里不时闪现两部影片，一部是根据苏格兰精神科医师罗纳德·戴维·莱因（R. D. Laing）改编的《疯癫之翼》（ Mad to Be Normal，2017），另一部是根据前几年刚去世的英国著名医生奥利佛·萨克斯（Oliver Sacks）同名回忆录改编的《唤醒》（Awakenings，1990，国内翻译成了一个特别二的名字，《无语问苍天》……这导致我误以为是部很烂的片子被长久搁置，直到最近才看完此片，里面的罗伯特·德·尼罗和罗宾·威廉姆斯贡献了史诗级的表演）。
莱因在上世纪60年代就发表了和当时主流精神病理学界不同的观点，他认为传统的临床精神医学是将精神病患孤立于生活之外，视其为单个人、单个生物或简单的机器，然而人不仅仅是生物系统而已，个体从一出生即处于与他人的关系之中，只有从存在/现象学的观点出发，才能解释真正人的意义及人与人间的关联。有关精神疾病的话题无疑十分复杂，但科学其实并无主流和非主流之分，有根据的争议、质疑再正常不过，我们也的确需要一篇相对通俗且详尽的综述，来回顾一下这么多年来医学界对于治疗精神疾病的功与过。
我们有一个新号可关注：利维坦行星 Leviathan-2018
2010年出版的《剖析流行病：灵丹妙药、精神类药物以及美国精神类疾病的快速增长》（Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America）一书是我看过的最令人印象深刻、最发人深省的科学新闻类作品之一。屡获大奖的记者罗伯特·惠特克（Robert Whitaker）在这本书中向读者展示了诸多证据，有力证明了，长时间服用精神类药物总体上弊大于利。
在我眼中，惠特克是一位聪明、睿智、严谨的记者，他总能通过深度调研得到令人大吃一惊的结论。自惠特克的这部作品问世以来，我不仅没看到什么能够反驳其观点的有力证据，反倒持续不断地找到了各种正面证据。如果惠特克没错，那么，现代精神病学以及整个制药产业，已经对千百万计病患造成了医源性伤害。这次新冠疫情期间，出现了大量精神压力飙升的报导，于是，我再一次想起了惠特克的观点，并且好奇他究竟是怎么一路发展出现在的立场的。以下就是他本人回答的部分问题。
——作者约翰·霍根（John Horgan）
霍根：你是从什么时候开始报导精神卫生类新闻的？又是出于什么原因呢？
惠特克：这个说来话长了。1994年，我和合伙人合作开办了一家叫做“核心观察” 的出版公司，主要报导“临床实验行业”商业部分的新闻。很快，我就开始热衷于写作一个主题的内容，那就是：经济利益是怎么令药物实验环节滋生腐败的。
当时，理思必妥和再普乐刚刚上市，我用信息自由申请得到了食品及药物管理局对这两种药物的审核过程，并在研究后发现，精神类药物实验就是那种腐败的典型案例。此外，我还了解到，国立精神卫生研究所主持的研究涉嫌虐待精神病患者。1998年，我还同他人合作，为《波士顿环球报》（Boston Globe）撰写了一系列精神疾病研究中虐待病患的文章。
实际上，我当时感兴趣的是更一般研究背景下的腐败和虐待问题，不只是针对精神类疾病的研究。
当时，我对精神类药物仍旧秉持传统观点。按照我那时的理解，研究人员正在全面认识精神障碍类疾病的道路上大步前进。他们发现，精神分裂症和抑郁症源于大脑内化学物质的失衡，并且可以通过精神治疗手段令它们重归平衡。然而，在做这些报导的时候，我无意中发现了许多自己完全无法理解的研究。这些研究与我此前认为的“真实”南辕北辙，也让我走上了报导精神健康类新闻的道路。这里面有两个情况特别值得注意。
其一，世界卫生组织的两项研究发现，在3个“发展中”国家中，精神分裂症患者的长期治疗效果要远好于美国和其他5个“发达”国家。起初，我完全无法理解这个现象，直到我读到了这句话：发展中国家多在应对急性精神疾病病症时才使用药物，在应对慢性疾病时则较少使用。
在发展中国家，只有16%的病患会定期服用精神类药物，而这在发达国家是标准疗法。这就对我之前的认识——精神类药物是治疗精神病患者的必需——产生了巨大冲击。
（www.nature.com/articles/508S14a）
其二，哈佛大学的一项研究发现，精神病患者的治疗效果在过去20年间持续下降，现在已经退化到了20世纪前1/3时的水平了。这对我之前的另一项认识——精神病学在治疗确诊病例方面取得了显著进步——也产生了巨大冲击。
（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8092334/）
那些研究让我开始怀疑，关于我们口中的“疯病”，社会讲述的故事是否真实。同时，我还收到了一份希望深挖这个问题的图书约稿。于是就有了那部作品和同名网络杂志《疯病在美国》（Mad in Amercica，简称MIA) 。我在里面讲述了，从殖民时代到如今，我们的社会对重度精神病患者的治疗史——这段历史的特征就是误入歧途的所谓科学和整个社会对精神疾病确诊患者的虐待。
霍根：你现在仍旧把自己看作记者吗？还是本质上已经变成了激进主义者？
惠特克：我根本不觉得自己是“激进主义者”。你可以看到，我的所有作品，包括我指导的“疯病在美国”网络杂志，其实都归属于新闻实践类，哪怕它们起到了为“激进主义项目”服务的作用。
我们是这样陈述这个项目的：“疯病在美国，这份网络杂志的宗旨，是希望让越来越多的人及早反思美国（及国外）的精神疾病治疗流程。我们认为，目前以药物为基础的治疗范式已经对社会造成了伤害。此外，这一领域的科学研究，以及那些确诊患有精神疾病的病患的生活体验，急需重大改变。”
因此，我们的出发点是需要“改变”。另外，虽然这里面确实有激进主义元素，但我认为，新闻报道——起到了信息源的作用——才是这个项目的基本面。作为一个组织，我们并没有预设自己知道“应该做何改变”这个问题的答案——如果我们是在朝激进主义方向发展的话，应该有这样的预设。相反，我们努力的目标是，打造一个能够促进社会对这一问题展开全面讨论的论坛。
具体来说，我们是这么做的：
1、每天发表、总结那些主流媒体几乎从来不会报道的科学研究、发现。你会在我们的研究报告档案中发现诸多与传统说法相悖的内容，比如我们找到的这样一些报导：事实证明，寻找精神疾病基因层面根源的努力基本都是徒劳；社会不平等诱发抑郁症；目前精神疾病标准疗法的长期效果不佳，如此等等。我们的目的很简单，那就是让大家知晓这些科学发现。
（www.madinamerica.com/research-news/）
2、我们会定期同研究者以及你所说的激进主义分子做专题访问，或者播客，一起讨论这些问题。
3、我们有一个“MIA报告”栏目，其中包含大量深度文章，主题包括：欧洲那些大有可为的新计划；诸如强制门诊医疗这样的议题的调查结果；与美国精神卫生政策相关的“新闻”报导；偶尔还会报告主流媒体报导精神卫生问题的方式。
4、我们还会发布专家、学者、精神疾病患者本人以及其他对这个课题感兴趣的人撰写的博客。发布这些内容的目的是让大家了解社会对精神治疗现状的“反思”。
我认为，上述所有努力都符合“新闻报导”、“新闻采访”的框架。
不过，在我批评与精神类药物相关的“证据基础”时，我也确实意识到自己正在跨越寻常“科学新闻报导”的边界。我在图书作品《疯病在美国》、《剖析流行病》以及合作图书《外力影响下的精神病学》（Psychiatry Under the Influence）中都已经迈出了这一步，并且，我将会在今后的MIA报告中继续贯彻这个方针。
罗伯特·惠特克《剖析流行病：灵丹妙药、精神类药物以及美国精神类疾病的快速增长》。© Amazon
“科学新闻报导”的通常做法是，找到目标领域的“专家”，然后报导他们对各自发现和研究过程的阐述。然而，在为“疯病在美国”做报导和撰稿时，我逐渐意识到，精神病学领域的这些“专家”在接受记者访问时，总是会讲述那些人们期望听到的故事，无非就是，他们的研究领域正朝着究明精神疾病背后生物学原理的终极目标大步前进，在修复大脑内化学物质平衡的药物开发方面同样取得了长足进步——也就是，我在与他人合作为《波士顿环球报》撰稿时写的那些老生常谈的东西。
然而，我发现，他们自己的真正科研成果，常常与他们告诉媒体的故事南辕北辙。于是，我开始把关注重点转向那些可以从他们发表的科研文献中深挖出来的故事。
因此，我做的这些评论——比如百忧解时代的自杀现象和精神类药物对死亡率的影响——实际上是综合回顾了相关研究，然后把所有相关发现汇总成一篇前后自洽的报告。此外，我也会考察文献中引用的支持主流观点的研究，并且查验那些文献中的数据是否真的支持摘要中的结论。这些工作其实都没有那么难，但我也知道，作为一名记者，用这种方式挑战传统“医学治疗范式”，并不常见。
（www.madinamerica.com/2018/08/suicide-in-the-age-of-prozac/）
（www.madinamerica.com/2020/05/do-antipsychotics-protect-against-early-death-a-review-of-the-evidence/）
霍根：你在《剖析流行病》一书中提出，目前针对精神疾病的药物治疗范式，虽然能够在短期内缓解患者的病情，但从长期来看弊大于利。这个结论公正吗？
惠特克：公正。不过，写完那本书后，我又有了一些新想法。
我比以往任何时候都更加确信，从长期来看，精神类药物弊大于利。我其实也希望事实并非如此，但越来越多的证据表明，这类药物整体上会破坏长期治疗效果。
然而，我现在的想法已经更进一步了：我甚至都不再确信，这类以药物为基础的治疗方案在短期内能缓解所有患者的症状。看看有关抗抑郁症药物和抗精神病药物短期效果的研究吧，根本没有多少证据能够证明，这些药物在缓解相关症状上的表现要比安慰剂好得多，至少没有好到“具有临床意义”的程度。
此外，所有这类研究都存在一个问题，那就是：没有真正的安慰剂对照组。现在的所谓安慰剂对照组都由那些已经停止药物治疗然后随机接受安慰剂治疗的精神病患构成。因此，这些安慰剂对照组实际上是药物戒断组。可是，我们知道，在长期服用精神类药物之后突然戒断，本身就会引起大量负面效应。
真正的安慰剂对照组应该由那些从未服用过精神类药物的患者组成，其结果很可能要比现在好得多。另外，如果这点真能实现，那么安慰剂组患者的反应相比药物组会有何不同？
简而言之，从科学的角度上说，有关精神类药物短期效应的研究现在完全是一团糟。实际上，2017年，有一篇本意为精神类药物长期效果辩护的论文却在不经意间承认了，“目前，还没有任何报告显示，医学界对那些第一次出现症状的精神病患者展开过安慰剂对照组实验。”65年前，我们引入了精神类药物，但时至今日，我们仍然无法有力证明，它们对初发病人的短期效果是正面的。想想这个事，实在是令人大跌眼镜。
（ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2017.16091016）
霍根：有很多人批评你——比如E.福勒·托雷（E.Fuller Torrey，美国精神病理学家，编者注）——他们中有人能让你反思自己的结论吗？
惠特克：第一版《剖析流行病》在2010年出版时，我就知道肯定会遭到很多批评。我的看法是，有批评才是好事。批评、讨论，正是我们需要的，社会需要对以药物为基础的精神治疗标准范式的长期效果展开全面讨论。
当然，我也不得不承认，有些批评令我很失望。其中大多数是人身攻击——他们污蔑我，说我别有用心地挑选数据，说我误解实验结果，说我本身就带有偏见，但他们根本说不出我故意漏掉了哪些关键数据，也拿不出能够改善长期效果的新治疗方案。老实说，我觉得我自己对自己的辩证性批判都要比他们强得多。
至于你提到的E.福勒·托雷，他认为，我歪曲和误解了部分研究。我认真、严肃且非常详细地回应了他的批评。
（www.treatmentadvocacycenter.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2085）
（www.madinamerica.com/2012/05/e-fuller-torreys-review-of-anatomy-of-an-epidemic-what-does-it-reveal-about-the-rationale-for-forced-treatment/）
如果你的观点确实存在缺陷，那么批评者应该在准确了解你的论述过程的前提下指出这种缺陷。如果是这种情况，那你就完全有必要反思自己的观点和论述过程。但是，如果不符合这个标准，误解了你的论述过程，那你就完全有理由认为，这个批评者没有搞清楚状况，批评没有说服力。在我看来，E.福勒·托雷就符合这种情况。
举例来说，托雷说，我误解了马丁·哈罗（Martin Harrow）对于精神分裂症患者长期治疗效果的研究。哈罗在报告中称，相比那些持续用药的病患，停用精神类药物的患者的康复率要高8倍。然而，他在2007年的论文中又表示，那些停药的病患之所以恢复得更好，是因为他们本来就有更好的预后，而不是因为药物本身有负面作用。如果你看过我的《剖析流行病》，就不难发现，我在里面写到了哈罗的这番解释。
（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17502806/）
© Cleveland Clinic Health Essentials
然而，我在采访哈罗的时候留意到，他自己的数据也表明，长期来看，那些确诊患有轻度精神疾病且持续用药的病患治疗效果，比不上那些停药的精神分裂症患者。这番比较说明，对轻症病患用药，效果甚至比不上让重症病患停药。这一点，我在《剖析流行病》一书中也有提到。
我这么做，其实很危险，因为这就相当于是在说，哈罗的数据或许能引出与他自己的观点完全相反的结论，也即，以药物为基础的精神疾病治疗方案长期效果为负。
《剖析流行病》一书正式出版后，哈罗和他的同事托马斯·乔布（Thomas Jobe）重新评估了他们的数据，并且研究了我提到的这种可能。他们后来还撰写了数篇以这个问题为主题的论文，且在引出主题时在一两个例子中引用了我的观点。最关键的是，他们找到了支持我这些观点的理由。他们是这样写的：“精神类药物疗效随着时间的推移而减弱，最后甚至变得弊大于利，这种情况在治疗案例中究竟是不是个例？出现的频率到底有多高？其他药物出现类似长期效应的例子也并不少见，常常发生在身体于生理学层面上重新自我调整以适应药物治疗的时候。”
（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25066792/）
因此，在这个有代表性的案例上，我其实做了以下两件事：准确报告了哈罗的研究以及他对研究结果的诠释；准确呈现了他研究中的数据，哪怕这可能不利于我的观点。然后，论文作者们就重新审视了自己的数据以应对我的疑问。可是，托雷的批评却是认为我歪曲了哈罗的研究，这显然是无稽之谈。
顺便一提，类似的无端指责现在仍不断向我袭来。比如，近期Vice上的一篇文章就再一次引用了别人认为我歪曲、误解相关研究的说法，并且还拿哈罗的研究作例子。
（www.vice.com/en_us/article/qj4mmb/the-movement-against-psychiatry）
我想强调，我本人欢迎大家有理有据地批评我这些关于精神类药物长期效用的文章。这点很重要。你们可以看看我对这类论文的回应，无不体现了这点。
（www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4907881/）
（ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2017.16091016）
（www.madinamerica.com/2016/07/the-case-against-antipsychotics/）
（www.madinamerica.com/2017/05/psychiatry-defends-its-antipsychotics-case-study-of-institutional-corruption/）
霍根：我在批评精神类药物时，有人会告诉我，这些药物救了他们的命。你肯定也遇到过很多类似的情况。对此，你是怎么回应的？
惠特克：没错，这种情况我遇到过不少。我会回复说：“太棒了！那些药能够帮到你，我很高兴！”然而，我还从很多人口中听到他们称精神类药物毁了他们的生活。
我认为，无论以药物为基础的精神疾病治疗方案是好是坏，都应该把每一位病患的个体经历视作珍贵且“有效” 的资料。他们是自己生命的见证者，而我们，应该把这些声音整合到对精神类药物效用的社会性思考中。
然而，在很长很长的一段时间里，主流媒体报导的大部分内容都是“好”的方面，那些“坏”的方面只能以奇闻怪谈的形式在网络论坛上传播。“疯病在美国”这个网站的宗旨，就是充当促进人们反思现有精神病疗法的论坛，为后一部分声音提供出口，好让社会也听到它们。
当然，个体病例的情况无法改变大样本病患研究结果中的“底线”证据。不幸的是，后者告诉我们的其实是：从整体上说，以药物为基础的精神疾病治疗范式弊大于利。
值得一提的是，公共卫生数据并没有体现现有治疗范式能“拯救生命”这个好处。在过去的40年里，相对于一般公民来说，重度精神疾病患者的“标准死亡率”显著增加。
（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17909124/）
霍根：在精神病学研究方面，有什么令你感到有希望的趋势吗？
惠特克：有的，那肯定是有的。
“幻听网络/倾听呼唤”（Hearing Voices）网站的出现与传播就是一个例子。这类网站由那些愿意倾听他人意见的用户组成，并且为他们学习与反对意见共存提供支持。不光美国有这类网站，全球很多国家都有。
再比如“畅所欲言”计划。这个项目最早出现于芬兰北部，并且大获成功，于是，美国以及很多欧洲国家都引入了类似的计划 （甚至做得更加深入） 。这个计划不怎么强调对精神疾病的单纯药物治疗，而是把重点放在了帮助精神疾病患者重归家庭和社区之上。
即便从政府层面上说，也涌现了大量类似计划。举个例子，挪威政府就颁布法令，要求医院给有需要的病患提供“无药物”治疗方案。挪威现在还有一家旨在帮助慢性精神疾病患者逐步戒除精神类药物的私人医院。以色列则涌现出了很多叫作Soteria houses的机构 （Soteria有保护神之义，这类机构有时也叫作稳定屋） 。在这类机构中，精神类药物只是可选项，而非必须项，治疗方式的重点在于环境——一种支持精神病患者正常生活的舒适环境。
联合国健康问题特别报告员戴尼乌斯·普拉斯（Dainius Pūras）则提出，精神卫生领域现在需要一场“革命”：当前，精神疾病的治疗范式主要是从生物学角度出发的，我们应该更多地关注社会公平方面的因素——贫穷、不平等，等等——因为这些因素恰恰是精神疾病的某些源头。
如此种种，都是在尝试为人类的精神疾病治疗寻找新出路。然而，或许最为重要的是，这些努力体现了一种“积极的趋势”：越来越多的人认清了诞生于20世纪80年代的现有精神疾病治疗范式已经崩溃，是时候寻找新范式了。
越来越多的研究告诉我们，传统范式是如何在每个细节上都走向失败的：在《诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual，DSM）中，精神疾病尚没有独立条目；精神疾病的遗传学研究仍旧疑云重重；磁共振成像技术在精神疾病治疗领域未见成效；以药物为基础的治疗模式长期效果糟糕；精神类药物修复大脑内化学物质平衡的概念也已经被抛弃。《精神病学时报》（Psychiatric Times）前主编罗纳德·派斯（Ronald Pies）甚至希望这家出版机构与精神病划清界限。
霍根：大脑植入手段或者其他电刺激手段，是否展现了一些治疗精神疾病的潜力？
惠特克：这个问题，我还没有成熟的答案。我们已经发表了两篇相关文章，其中一篇介绍了一系列深度大脑刺激尝试的诸多结果，另一篇则记录了部分长期接受此种治疗方式的病患承受的痛苦。这两篇文章其实都提到了你这个问题难以回答的原因：宣传成功治疗的病例才能获得财政上的支持，哪怕真实数据并不能体现这种疗法能普遍收获成功；另外，我们的研究环境并不利于追踪各种疗法的长期效果。
（www.madinamerica.com/2015/09/adverse-effects-perils-deep-brain-stimulation-depression/）
（www.madinamerica.com/2018/01/brain-implants-spinning-trial-results-protect-product/）
精神疾病的体细胞治疗历史也为我们提供了一些警示。在这段历史中，起初被认为确有治愈效果（或者说极度有效） 的体细胞疗法一种接一种，但它们全都没有通过时间的考验。额叶切断术的发明者埃加斯·莫尼兹（Egas Moniz）凭借这项成就获得了诺贝尔奖，但是，我们现在认为，这种手术是对病患的一种残害。
当然，体细胞治疗或许还是有效的，至少对部分病患是这样。我们必须对这种可能持开放态度，这点很重要。不过，体细胞治疗方案的历史告诉我们，一定要警惕新疗法在试验初期取得的成功。
霍根：我们应该把迷幻药看成正经的精神疾病治疗方案吗？
惠特克：我认为，这也是值得警惕的一点。毫无疑问，服用迷幻药有诸多风险。如果你现在要做一个关于初发精神病患者的研究，就会发现有相当高比例的患者在出现精神病症状之前服用过影响心神的药物——抗抑郁药、大麻、LSD等等。另一方面，我们也发表过文章，综合介绍了诸多报告迷幻药正面效果的论文。那么，对于精神病治疗来说，迷幻药的好处是否大过了风险？我们是否有可能在实现这些正面效果的同时令风险最小化？这个问题绝对值得深入探索，但一定要谨慎为之。
（www.madinamerica.com/?s=psychedelics）
霍根：那么，冥想的效果怎么样？
惠特克：我知道，很多人觉得冥想很有用。还有一些人觉得，放空大脑就这么静坐在那儿很难——甚至有点危险。“疯病在美国”发表了一些关于冥想研究的综述性文章，还有一些专门写这个主题的博主。在“非药物疗法”部分，我们总结了有关冥想治疗抑郁症的研究发现。我们得出的结论是，这方面的研究并不像人们认为的那样坚实可靠。
（www.madinamerica.com/non-drug-therapies-adult-depression/）
不过，我认为，你的这个问题倒是引发了一些更有一般意义的思考：精神或情绪有问题的人能找到各种他们认为有帮助的缓解方法。锻炼、节食、冥想、瑜伽等，都体现了改变周边环境以缓解精神问题或情绪问题的努力。我认为，这些方法效果都不错。不过，对个体来说，他/她必须找到那种最适宜自己的环境改变。
霍根：就精神疾病起因方面的研究来说，你有看到进步吗？
惠特克：有进步，而且这种进步可以用这种方式总结：研究人员重新回到了研究“发生在我们身上的事”是如何影响我们的模式。
“儿童不良经历”研究提供了大量有力证据，向我们展示了儿童期经历的创伤——离异、贫困、虐待、欺凌等——会如何对一个人的生理和心理健康造成长期影响。研究一下那些患有严重精神疾病的女性，你常常会发现她们遭受过性虐待。种族歧视、贫穷、工作上承受的巨大压力等，也会产生长期不利影响。这样的因素还有很多很多，但归结起来就是提醒我们一点：我们人类生来就是会对自身所处环境做出回应，精神疾病在很大程度上肇始于艰难的处境以及令人不安的经历，无论这种处境和经历发生在过去还是现在。这是非常清楚的事。
（www.cdc.gov/violenceprevention/aces/index.html）
好了，既然我们现在重点关注生活经历这个“精神疾病”源头，就必须要问一个相关问题：要想保持心理健康，我们到底需要哪些东西？能给人安全感的庇护所、良好的饮食、生活的意义、挚爱的另一半，等等——从这个角度考察问题，你就能发现，为什么当某些支持精神健康的因素消失后，精神疾病就会出现。
我并不是说，生物学因素和“精神疾病”没有关系。虽然目前还没有发现与某种精神疾病有直接关系的生物学指征，但我们确实知道，人类也是生物，的确有一些身体上的疾病和毒素会导致精神疾病。
只不过，我们目前取得的进步，大方向已经从坚定不移地认为“精神疾病完全与大脑中的化学因素有关”转向了重拾对社会生活和个人经历的重视。
霍根：西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）的理论是否仍有可以借鉴的地方？
惠特克：我认为，这是肯定的。弗洛伊德提醒我们，我们的精神有很多地方是我们完全不知道的，进入我们意识的是精神层面的很大一部分、核心情绪和更原始本能的混合。你可以把弗洛伊德本我、自我、超我的论述看作对大脑各个部分的概念化，这无疑是种优点。我是在上大学的时候读了弗洛伊德的作品，对我产生了很大影响。
霍根：我担心，美式资本主义社会没法为普通大众提供良好的健康保障，这其中当然也包括精神健康。你怎么看？
惠特克：美式资本主义肯定做不到这些。
1、我们的医疗系统是营利性的，它们依靠治疗“疾病”获利。就精神健康来说，这意味着相关机构的盈利方式是先确定来访者“有病”，然后再拿这种“病”的危险程度恐吓他们。他们会告诉你，快吃药吧！换句话说，旨在为产品创造市场的美式资本主义完全有动机“创造”精神病患者，并且，在过去的35年中，这种做法收获了巨大成功。
2、如果无利可图，那么旨在帮助公众重塑人生的社会心理关怀事业就不会得到很多投资。这是一项社会成本，企业拿不到什么利润，美式资本主义是不屑于做的。
3、在我们的美式资本主义体系（想想新自由主义）中，被视为“患病”并且需要修复的是个人，而非社会整体。这同样阻碍了全社会构建良好“精神卫生”保障体系的脚步，因为这种观念的存在，导致我们不会去想社会做出何种改变可以让所有人都受益。在美式资本主义体制下，我们现在的这个社会极度不平等，财富越来越多地流向少数人，越来越多的人连自己的生活开支都捉襟见肘。这恰恰是精神疾病的来源之一。良好的“精神卫生”保障体系起点就是构建一个更加公平、更加公正的社会。
霍根：这次新冠疫情会对精神疾病患者造成什么影响？
惠特克：“疯病在美国”报导过一些相关内容。毫无疑问，这次疫情给那些住在精神病医院或是其他什么集体性场所的病患造成了巨大威胁。
威胁不光来自可能在这样的环境中感染新冠病毒。这种处境中的患者常常会感到被极度孤立，非常孤独，并且害怕与陌生人共处。而我们应对新冠疫情的措施中包括了与他人保持距离，这显然会加重精神疾病患者的孤独感。我认为，这次疫情让医院员工和社区工作者陷入了极度困难的境地——他们要怎么在政府强制要求大家保持社交距离的情况下缓解那些病人的被孤立感呢？
霍根：如果下一任总统任命你为精神卫生事宜全权主管，你最先做的会是什么？
惠特克：嗯，好吧，首先，我非常肯定你这个假设不会成真。如果成真了，我会很快承认自己完全不适合这份工作。不过，站在“疯病在美国” 的立场上看，我会很高兴看到社会出现下列这些变化。
从我之前的回答中你就可以看到，我认为根本问题在于，我们的社会本身就构建在一个错误的框架上，而且这个框架是披着科学的外衣兜售给我们的。20世纪80年代初，我们开始听到这样的言论：精神疾病是独立的大脑病变，由大脑内化学物质的失衡引起，而新一代的精神类药物可以修复这种失衡，就像通过胰岛素治疗糖尿病一样。
这个故事讲述了一项神奇的医学突破：研究者们发现了我们大脑中会因失衡而引发疯病、抑郁症、焦虑或注意力不集中症的对应化学物质，并且，他们开发了能够让这些化学物质回到正常状态的的药物。如果这是真的，那么，考虑到人类大脑的复杂性，这项突破可以竞争一下整个医学史上最伟大的成就这顶桂冠。
在随后很长的一段时间中，我们都认为这个故事是真的。我们相信所谓“正常”大脑和“非正常”大脑之间界线分明，并且，筛查出这些疾病在医学上很是有用。另外，我们也开始相信，精神类药物很安全、很有效，为了更好的生活下去，使用这些药物治疗精神疾病是必须。
然而，我们现在可以很清楚地看到，这个框架完全是为了市场而编造的故事，而非科学的故事。精神病研究机构、治疗机构为了整个行业的某些目的捏造了这个故事，并且获得了期望从中取得经济利益的制药公司的大力支持。
实际上，科学告诉我们的故事与这个完全不同：精神疾病背后的生物学原理现在仍旧是个谜；《诊断与统计手册》中的精神疾病并没有确认为独立疾病；精神类药物不能修复大脑内化学物质的失衡状态，相反，它们甚至会扰乱正常神经递质的功能，即便是短期效果可能也微乎其微。
于是，不难得出结论，以错误的架构为基础展开的任何思维活动最终只可能演变为社会灾难：全社会精神疾病负担急剧上升；持续服用精神类药物的病患长期表现糟糕；精神疾病的根源在儿童时期就已经埋下，如此等等。
我们现在需要的是一个全新的、正确的框架，它必须契合历史、文献、哲学以及科学。我认为，放弃使用《诊断与统计手册》应该是一项正确的措施。这玩意代表了我们可以想象得到的最为贫瘠的“哲学存在”。按照这份手册的标准，任何过分情绪化，或是精神状况不良，抑或只是不乐于待在枯燥环境（想象那些患有所谓“注意力不集中症”的病例）中的人都有可能是精神疾病患者。
说实话，我们需要的这种框架应该可以在文献乃至文学作品中找到影子。各类小说、莎翁作品、圣经，它们都向我们展示了我们人类是怎么同自己的精神、情绪和行为作斗争的。这就是一种社会标准，这就是人们必须面对的现实，这样的表现并不必然意味着精神疾病。然而，如果我们按照《诊断与统计手册》的标准看待这些作品中的人物，那么，完全有理由把他们都看作精神疾病确诊病人。
与此同时，文献还会告诉我们人类其实有很强的恢复力、适应力。我们会随着年龄的增长而自觉作出改变，并且在各种环境中迁移。这也应该是全新框架的一部分。而我们现在的疾病模型框架认为，人类很有可能多多少少都有一些慢性疾病。我们的大脑有缺陷，所以他们提出的治疗目标就是改善这些所谓的“疾病”症状。在我们追寻的正确框架中，必须用希望代替这种悲观。
如果我们接受各类文献、文学作品对人类内涵的理解，那么就可以从以下这些问题开始构建“精神卫生”政策：如何构建能让所有人都受益的环境？如何构建以引导孩子好奇心为基础的学校？如何让我们的生活迎回人类本性？如何构建一个有助于为大家提供生命意义、社群意识以及公民责任感的社会？如何构建一个能大力提倡身心健康，为所有人提供庇护所和医疗保障的社会？
此外，有了这些概念，个体治疗方案将帮助人们改变他们所处的环境。全新的治疗方案可能会鼓励大家在大自然中漫步，鼓励大家参与志愿者服务，为大家提供可以前去休养的各类场所，如此等等。最为重要的是，相较“以疾病为基础”的治疗范式，“以健康为基础”的治疗范式有助于人们重拾希望，能够帮助大家找到为自己创造崭新未来的方法。顺便一提，这个方法也有助于那些确实患有精神病的人们。Soteria houses和“畅所欲言”计划就是旨在用这种方式帮助精神病患者的“疗法”。
在“以健康为基础”的治疗范式中，也仍有药物治疗的一席之地，但仅限于那些能够至少在一段时间内让病患好受一些的药物，比如镇静剂。另外，这个范式也仍旧鼓励投入资金发展相关科学，以更好地认识各种导致“情绪状态低落”甚至“精神疾病”的根源，比如：创伤、生理状况不佳、生理疾病、缺乏睡眠、生活挫折、被孤立感、孤独感等所有你能想到的人类生理、心理弱点。同时，我们也会大力支持那些旨在更好地认识究竟什么才是人类“健康”支柱的科学。
霍根：你眼中的理想社会是什么样的？
惠特克：就像我刚才描述的那样，以关于精神疾病的全新框架为基础，以认识以下几个问题作为社会立足点：我们人类的情绪究竟会出现何种波动？我们又是怎样同自己的精神作斗争的？我们的生理、心理结构天生就会对所处环境做出怎样的回应？这其实也是“疯病在美国”的宗旨。我们希望它成为一个有助于构建全新“精神健康”社会框架的论坛。
文/John Horgan
译/乔琦
校对/兔子的凌波微步
原文/www.scientificamerican.com/article/has-the-drug-based-approach-to-mental-illness-failed/
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